康复医院2月门诊问卷调查表

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1.您采用的是哪一种挂号方式?
A窗口挂号
B预约挂号(如电话、网络、微信等)
C自助挂号机挂号
D其他方式
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2.如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为分钟；
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3.此医院挂号是否方便?
A非常不方便
B不太方便
C比较方便
D非常方便
E不知道
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4.挂号服务人员对您是否尊重?
A非常不尊重
B不太尊重
C比较尊重
D非常尊重
E我没有接触过挂号服务人员
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5.挂号服务人员是否仔细倾听您讲话?
A非常不仔细
B不太仔细
C比较仔细
D非常仔细
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6.医生对您是否尊重？
非常不尊重
不太尊重
比较尊重
非常尊重
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7.医生是否仔细倾听您讲话！
非常不仔细
不太仔细
比较仔细
非常仔细
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8.医生是否用您听得懂的方式解释问题?
A完全听不懂
B基本听不懂
c基本能听懂
D完全能听懂
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9.护士对您是否尊重?
A非常不尊重
B不太尊重
C比较尊重
D非常尊重
E没有接触过护士
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10.护士是否仔细倾听您讲话?
A非常不仔细
B不太仔细
C比较仔细
D非常仔细
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11.护士是否用您听得懂的方式解释问题？
完全听不懂
基本听不懂
基本能听懂
完全能听懂
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12.医院内的路标和指示是否明确?
A非常不明确
B比较不明确
C比较明确
D非常明确
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13.您对医院服务设施的整体印象如何?(比如座椅、电梯、饮水设备)
A非常不满意
B不太满意
C比较满意
D非常满意
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14.医院的厕所是否清洁无异味?
A非常不清洁
B不太清洁
C比较清
D非常清洁
E我没有使用过
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15.医院的空间布局空间是否便利？（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门楼层的距离）
非常不便利
不太便利
比较便利
非常便利
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16.诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私?(如检查时是否拉上帘》
A非常不注意
B不太注意
C比较注意
D非常注意
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17.看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应?
A非常不及时
B不太及时
C比较及时
D非常及时日我没有抱怨或不满
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18.您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?(1代表最差，10代表最好)最差最好12345678910
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19.您是否会向亲友推荐这家医院？
一定不会
基本不会
可能会
一定会
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20.您看病的科室是(若有多个请填第个)?
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21.您挂号的类型是
A普通号
B非普通号(含专家号、特需门诊等)
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22.您的性别是?
A男
B女
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23.您的年龄是?
选项1
选项2
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24.您的最高学历是
A初中及以下
B高中或中专
C本科或大专
D研究生
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25.您本次门诊费用的支付方式是
A个人自付
B城乡居民医保
C城镇医疗保险(职工/居民
D公费医疗
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26.您的手机号(选填)您的意见或建议
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