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脑卒中照护者睡眠及生活质量调查研究
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第一部分：基本资料
*
1.
性别：
男
女
*
2.
年龄：
*
3.
身高（cm）:
*
4.
体重（kg）:
*
5.
您的就业状况：
在业（全职/兼职）
退休
失业/待业
家务
学生
*
6.
您本人目前参加的医疗保险形式是？
职工医保
省医保
市医保
合作医疗
未参加任何医疗保险
其他:
*
*
7.
与患者的关系：
配偶
子女
子女配偶
父母
兄弟姐妹
其他亲属
保姆/护工
*
8.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
*
9.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
10.
您的平均月收入（元）：
＜3000
3000-5999
6000-9999
≥10000
*
11.
您是否有高血压？
是
否
*
12.
您是否有糖尿病？
是
否
*
13.
您是否与患者同住？
是
否
*
14.
您平时的睡眠时长？
少于4小时
4-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
*
15.
您担任主要照护者的时长：
＜6个月
6个月~1年
1年~3年
>3年
*
16.
您照护的患者卒中后的主要后遗症（可多选）：
【多选题】
肢体偏瘫（左/右)
言语障碍（失语/构音障碍）
吞咽困难
认知障碍（如记忆力下降）
情绪障碍（如抑郁、焦虑）
大小便失禁
完全卧床，依赖他人
其他
*
17.
您平均每天提供照护的时间：
＜4小时
4~8小时
8~12小时
几乎全天
*
18.
是否有其他协助照护者？
无，独自照护
有，其他家人轮流
有，聘请了保姆/护工
其他：
*
*
19.
有无系统参加过照护相关培训？
有
无
*
20.
您对照护知识和技能的自我评价：
非常缺乏
比较缺乏
一般
比较丰富
非常丰富
*
21.
您是否因照护工作感到持续的压力或情绪负担？
完全没有
轻度
中度
重度
极重度
*
22.
总体来说，您对照护者这个角色的感受是：
完全是负担，无积极感受
负担多于成就感
成就感与负担相当
成就感多于负担
完全是人生价值的体现
第二部分：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
*
23.
在最近⼀个⽉中，您每晚通常要多长时间才能⼊睡（从上床到⼊睡）:----------分钟
*
24.
在最近⼀个⽉中，您每天早上通常---------点钟起床。
*
25.
在最近⼀个⽉中，您每晚实际睡眠的时间为-----------⼩时（注意不等同于卧床时间，可以有⼩数）
*
26.
在最近⼀个⽉中，您是否因下列情况影响睡眠⽽烦恼，并描述其程度：
不能在30分钟内入睡:
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
27.
在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次⼊睡）：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
28.
晚上起床上洗⼿间：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
29.
晚上睡觉时出现不舒服的呼吸:
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
30.
晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
31.
晚上睡觉感到寒冷：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
32.
晚上睡觉感到太热：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
33.
晚上睡觉做恶梦：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
34.
晚上睡觉⾝上出现疼痛不适：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
35.
其他影响睡眠的问题和原因，如有，请说明这个问题：
是
否
*
36.
并描述其程度:
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
37.
在最近⼀个⽉中，总的来说，您认为⾃⼰的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
38.
在最近⼀个⽉中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能⼊睡：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
39.
在最近⼀个⽉中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
40.
在最近⼀个⽉中，您在积极完成事情上是否感到精⼒不⾜：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
41.
您是否与⼈同睡⼀床，或有室友：
没有；
同伴或室友在另以房间；
同伴在同⼀房间但不同床；
同伴在同⼀床上。
*
42.
如果您是与⼈同睡⼀床或有室友，请询问他您在过去⼀个⽉⾥是否出现以下情况：在您睡觉时，有⽆打鼾声：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
43.
在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
44.
在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
45.
在您睡觉时，是否出现不能辨认⽅向或混乱状态：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
46.
在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题：
是
否
*
47.
并描述其程度：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
48.
您认为您⽬前的作息制度是否适合您：
是
不是
第三部分：Zarit照顾者负担量表（ZBI）
*
49.
您是否认为，您所照料的亲人会向您提出过多的照顾要求?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
50.
您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
51.
您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
52.
您是否认为，因病人的行为而感到为难?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
53.
您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
54.
您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
55.
您是否认为，对未来感到担心?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
56.
您是否认为，病人依赖于您?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
57.
当病人在您身边时，您感到紧张吗?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
58.
您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
59.
您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
60.
您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
61.
您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
62.
您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
63.
您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
64.
您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
65.
您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
66.
您是否希望，能把病人留给别人来照顾?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
67.
您对病人有不知如何是好的情形吗?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
68.
您认为应该为病人做更多的事情是吗?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
69.
您认为在护理患者上您能做得更好吗?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
*
70.
综合看来，您怎样评价自己在护理上的负担?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
第四部分：世界卫生组织生活质量简表（WHOQL-BREF)
*
71.
您怎样评价您的生活质量？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好
很差(1)
很好(5)
*
72.
您对自己的健康状况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(1)
很满意(5)
*
73.
您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1、极妨碍 2、比较妨碍 3、一般妨碍 4、很少妨碍 5、根本不妨碍
极妨碍(1)
根本不妨碍(5)
*
74.
您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1、极需要 2、比较需要 3、需要（一般） 4、很少需要 5、根本不需要
极需要(1)
根本不需要需要(5)
*
75.
您觉得生活有乐趣吗?1、根本没有乐趣 2、很少有乐趣 3、有乐趣（一般） 4、较有乐趣 5、极有乐趣
根本没有乐趣(1)
极有乐趣(5)
*
76.
您觉得自己的生活有意义吗？1、根本没意义 2、很少有意义 3、有意义（一般） 4、较有意义 5、极有意义
根本没有意义(1)
极有意义(5)
*
77.
您能集中注意力吗？1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、比较能 5、极能
根本不能(1)
极能(5)
*
78.
日常生活您感觉安全吗?1、根本不安全 2、很少安全 3、安全（一般） 4、比较安全 5、极安全
根本不安全(1)
极安全(5)
*
79.
您的生活环境对健康好吗？1、根本不好 2、很少好 3、好（一般） 4、比较好 5、极好
根本不好(1)
极好(5)
*
80.
您有充沛的精力去应对日常生活吗？ 1、根本没精力 2、很少有精力 3、有精力（一般） 4、多数有 5、完全有精力
根本没精力(1)
完全有精力(5)
*
81.
您认为自己的外形过得去吗？1、过不去 2、很少过得去 3、过得去（一般） 4、多数过得去 5、完全过得去
过不去(1)
完全过得去(5)
*
82.
您的钱够用吗？1、根本不够用 2、很少够用 3、够用（一般） 4、多数够用 5.完全够用
根本不够用(1)
完全够用(5)
*
83.
在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1、根本不齐备 2、很少齐备 3、一般 4、多数齐备 5、完全齐备
根本不齐备(1)
完全齐备(5)
*
84.
您有机会进行休闲活动吗？1、没机会 2、很少有机会 3、有机会（一般） 4、多数有机会 5、完全有机会
没机会(1)
完全有机会(5)
*
85.
您行动的能力如何？1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好
很差(1)
很好(5)
*
86.
您对自己的睡眠情况满意吗？1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(1)
很满意(5)
*
87.
您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(1)
很满意(5)
*
88.
您对自己的工作能力满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(1)
很满意(5)
*
89.
您对自己满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(1)
很满意(5)
*
90.
您对自己的人际关系满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(1)
很满意(5)
*
91.
您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
不满意(1)
满意(5)
*
92.
您对自己居住地的条件满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(1)
很满意(5)
*
93.
您对得到的卫生保健服务的方便程度满意吗？ 1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(1)
很满意(5)
*
94.
您对自己的交通情况满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(1)
很满意(5)
*
95.
您有消极感受吗？1、总是有消极感受 2、经常有消极感受 3、时有时无 4、偶尔有消极感受 5、没有消极感受
总是有消极感受(1)
没有有消极感受(5)
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