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总工会职工健康问卷表
录音中...
尊敬的各位职工，当您填写这份健康问卷表时，我们将陪伴您一起开启一段健康快乐的旅程，我们将围绕饮食、作息睡眠、运动、身体健康、体态问题等维度，整理一份全面细致、适配身心调理的专属问卷，我们将保护好您的个人隐私，为您做好身心同调专属健康问卷表留存，后期便于看到您个人的变化。
本问卷用于全面记录个人饮食、作息、睡眠、运动、身体健康及体态现状，精准定位身心问题、锁定改善目标，为个性化身心调理、体态塑形、健康养护方案制定提供真实依据，所有信息仅用于个人健康管理，可如实详细填写。
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1.
姓名
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2.
联系电话
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3.
年龄
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4.
身高
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5.
上腹、中腹、下腹围度
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6.
左大腿围度
*
7.
右大腿围度
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8.
左小腿围度
*
9.
右小腿围度
*
10.
左手臂围度
*
11.
右手臂围度
*
12.
当前体重
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13.
目标体重
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14.
既往身体特殊情况（如甲亢、代谢偏低、等）
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15.
既往身体关节受伤等特殊情况（如膝盖、踝关节等）
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16.
饮食习惯及三餐规律情况
早餐：
每天吃
偶尔不吃
经常不吃
作息混乱无固定早餐
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17.
午餐：
准时定量
暴饮暴食
随便凑合
三餐不固定
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18.
晚餐：
19点前吃完、清淡适量
20点后进食
晚餐过量
经常宵夜
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19.
日常饮食偏好
口味：
【多选题】
清淡
偏重油重盐
偏辛辣
偏甜食
重口味混搭
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20.
高频食用食物：
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21.
饮食习惯细节
饮水情况：
每日1000ml以内
每日1000-1500ml
每日1500-2000ml
每日2000ml以上
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22.
饮品偏好：
【多选题】
白开水
奶茶/果茶
咖啡
碳酸饮料
花茶/养生茶
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23.
零食甜品：
几乎不吃
每周1-3次
每周4-6次
每天食用
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24.
优质蛋白摄入：
（牛肉、鸡蛋、牛奶、鱼虾、豆制品）
每日足量
偶尔摄入
几乎不吃
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25.
有机蔬菜摄入：
每日搭配
偶尔吃
很少食用
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26.
全谷物五谷杂粮摄入：
每日搭配
偶尔吃
很少食用
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27.
喜欢吃什么类型水果：
【多选题】
苹果
梨子
香蕉
圣女果
荔枝
火龙果
芒果
山竹
榴莲
水蜜桃
李子
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28.
饮食相关身体问题：
【多选题】
是否存在积食
腹胀
便秘
腹泻
肠胃敏感
水肿
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29.
作息与睡眠状态调研
工作日入睡时间：
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30.
工作日起床时间：
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31.
休息日入睡时间：
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32.
休息日起床时间：
*
33.
是否长期熬夜：
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3次以上）
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34.
是否打呼噜：
是
否
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35.
睡眠质量情况
入睡速度：
躺下10分钟内入睡
10-30分钟入睡
30分钟以上难入睡
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36.
睡眠深度：
深睡安稳、无多梦
浅眠易醒
频繁多梦、梦境清晰
*
37.
夜间状态：
一觉到天亮
偶尔夜醒
经常半夜惊醒、难以复睡
*
38.
晨起状态：
清醒轻松、精力充足
困倦乏力、头晕沉重
情绪低落疲惫
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39.
睡眠相关情况：
是否存在失眠
睡眠焦虑
作息紊乱
昼夜颠倒等情况
*
40.
日常运动习惯调研
运动频率：
长期不运动、久坐不动
每周1-2次轻度运动
每周3-4次规律运动
每日坚持运动
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41.
常做运动类型：
【多选题】
新中式轻普拉提
散步/慢跑
有氧操
力量塑形
瑜伽
骑行
无固定运动
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42.
具体运动项目及单次时长：
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43.
运动状态与情况
久坐情况：
每日久坐4小时内
4-8小时
8小时以上
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44.
运动感受：
运动后轻松舒展
运动后疲惫酸痛
抗拒运动、体虚乏力
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45.
运动短板：
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46.
整体身体健康状态调研
精力状态：
全天精力充沛
午后易疲惫
常年乏力、精神萎靡
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47.
代谢情况：
代谢正常
代谢偏低、易水肿发胖
代谢紊乱
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48.
免疫力：
不易生病
偶尔感冒不适
换季易生病、体质偏弱
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49.
身体不适症状：
【多选题】
头晕头痛
肩颈僵硬酸痛
腰背酸痛
四肢冰凉
经期不规律、经期胸胀异常
内分泌紊乱
血压不稳定
消化功能差
睡眠焦虑、情绪内耗
皮肤暗沉、肤色不均、干皮缺水
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50.
其他慢性/急性不适：
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51.
既往及现有健康问题：
慢性病史
过敏史
术后恢复情况
身体弱项等
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52.
体态问题&最想调整的身体部位
现存体态问题（可多选）
【多选题】
圆肩驼背
头前伸、颈椎前倾
高低肩
骨盆前倾/后倾
假胯宽
小腿粗壮
含胸溜肩
腰背松弛
体态松弛无线条
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53.
其他体态问题：
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54.
优先改善的身体部位（按优先级排序）
核心减脂塑形部位：
腰腹
大腿
手臂
背部
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55.
局部精修部位：
面部紧致
肩颈线条
臀型
腿型
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56.
体态调整核心诉求：
【多选题】
改善驼背
收紧松弛体态
打造紧致线条
矫正不良体态
提升体态气质
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57.
身心调理核心目标
短期目标（1-3个月）：
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58.
中长期目标（3-6个月及以上）：
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59.
自身生活习惯中最需要改掉的问题：
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60.
补充说明
所有未提及、个人需要重点记录的身心问题、调理需求、特殊禁忌有哪些：
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