河北省农村老年人养老服务需求调查问卷

一、个人基本情况

*

1．您的性别:

男

女

*

2．您的年龄:

60-69 岁

70-79 岁

80 岁以上

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3．您的学历:

小学以下

初中

高中或中专

大学专科及以上

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4．您的婚姻状况:

未婚

已婚且配偶健在

已婚丧偶

分居或离婚

二、家庭支持情况

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5．您的居住状态:

与配偶居住

独居

*

6．您的儿女个数:

0 个

1 个

2 个

3 个及以上

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7．您的儿女多久回来看望您一次:

三个月以内

三个月到半年

半年到一年

一年及以上

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8．您的家庭月均收入为:

1000 元以下

1000 到 2000 元

2000 元以上

*

9.您是否有养老保险?

有

没有

三、身体健康状况

*

11.您的生活自理情况:

有自理能力

部分丧失

完全丧失

*

12.您患有几种慢性病:

0 种

1 种

2 种

3 种及以上

四、社会参与情况

*

14.您主要情感交流对象是:

配偶

子女

邻里朋友

无人述说

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16.您目前最大的养老困境是:

经济窘迫

无人照料生活起居

精神孤独

医疗保健水平欠缺

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17.您选择哪种养老方式来养老:

居家养老

机构养老

社区居家养老

五、养老服务需求情况

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22.请您对以下生活照料类服务需求程度评分：

	非常不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
起居照料服务
起居照料服务
饮食照料服务
饮食照料服务
卫生照料服务
卫生照料服务
代办服务
代办服务

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23.请您对以下医疗保健服务维度需求程度评分：

	非常不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
陪伴就医服务
陪伴就医服务
看病送药服务
看病送药服务
康复护理服务
康复护理服务
疾病预防服务
疾病预防服务

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24.请您对以下精神慰藉服务维度需求程度评分：

	非常不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
集体活动服务
集体活动服务
陪伴交流服务
陪伴交流服务
心理疏导服务
心理疏导服务
节日慰问服务
节日慰问服务

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25.请您对以下社会工作/安宁服务需求程度评分：

	非常不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
老年社会工作服务
老年社会工作服务
临终关怀
临终关怀

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26.请您对以下文化/休闲维度需求程度评分：

	非常不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
社区图书馆
社区图书馆
社区棋牌室
社区棋牌室
健身场所设施
健身场所设施
组织唱歌、跳舞、看电影等活动
组织唱歌、跳舞、看电影等活动

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27.请您对以下权益保障服务维度需求程度评分：

	非常不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
协调/处理家庭矛盾
协调/处理家庭矛盾
法律知识宣传
法律知识宣传
法律援助
法律援助
法律咨询顾问
法律咨询顾问

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