城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-78岁
80-89岁
90岁以上
*
3.
您的文化程度
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中职
大专以上
*
4.
. 您的婚姻状况：
已婚
丧偶
离异
未婚
*
5.
您目前的居住方式：
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲属/保姆同住
养老机构居住
*
6.

6. 您的月经济收入来源（可多选）：
A. 退休金/养老金  B. 子女赡养  C. 政府低保/高龄补贴  D. 个人积蓄  E. 其他
【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
政府低保/高龄补贴
个人积蓄
其他
*
7.
您每月可支配收入：
2000元以下
2001-4000元
4001-6000元
6000元以上
*
8.
您选择的养老方式：
居家养老
社区养老
养老院养老
*
9.
您需要的社区服务（可多选）：【多选题】
助餐
健康体检
文体活动
上门照料
紧急救助
*
10.
您对社区养老服务收费的接受度：
免费最好
低价可接受
不愿付费
*
11.
社区有养老服务吗：
有
没有
不清楚
*
12.
您对社区养老服务满意吗：
满意
一般
不满意
*
13.
您对提升社区养老服务质量，还有哪些意见或建议？
问卷星提供技术支持
举报