MBCT正念认知疗法
线上八周课报名链接

亲爱的学员，欢迎开启本次正念八周课程之旅。
诚邀您填写以下报名表并确认相关注意事项，您的个人信息将被严格保密，非常感谢您参加职慧的系列课程！

本正念课程属经验性与教育性的团体课程，不属于医疗性质的治疗课程，学员同时需具备自主自律的学习能力。

如果您对其中一些问题感到不适，请标注在表格上，我们会尽快联系您，对问题留白并不会影响您进入课程学习。
1.
中文姓名
姓名拼音*
*
2.
性别
男
女
不想透露
*
3.
学校或单位全称
*
4.
年级
大一
大二
大三
大四
研一
研二
研三
博士
毕业1年内
职慧运营团队志愿者
其他
*
5.
专业或工作岗位
*
6.
常驻城市
*
7.
宗教信仰或特殊禁忌（如没有，请填“无”）
*
8.
是否有以下身体疾病? 【多选题】
高血压
心血管疾病
糖尿病
肠胃疾病
癌症
颈椎/腰椎/关节/韧带损伤
行动不便或感知受限（如视觉、听觉受限等）
其他（请说明）
如有上述身体疾病，请您简述就医、治疗或服药状况，以及您目前的状态
无
*
9.
是否曾有下列身心状况?（或怀疑自己有）【多选题】
睡眠障碍
躯体症状障碍
焦虑症
抑郁症
惊恐障碍
酒精或药物依赖
人格障碍
其他（请说明）
如有上述身心状况，请您简述就医、治疗或服药状况，以及您目前的状态
无
*
10.
目前是否正在经历生活中的重大变化?（如丧亲、患病、离婚、失业等）
是(如果是，您觉得这个变化对您造成了什么影响?)
否
*
11.
近半年是否曾有过以下情况? 【多选题】
自伤（杀）的想法或行动
在精神科或心理科病房住院
有冲动去击打或伤害某人
惊恐发作
无
*
12.
是否正在进行心理咨询?
是（如果是，建议告知您的咨询师您准备参加这个课程）
否
*
13.
正念练习经验:【最少选择1项】 【多选题】
没有任何经验（没有练习经验不影响您参加此次课程）
参加过正念八周课程（请列出您参加过的课程及年份）
有传统禅修打坐经验（请简述您的修习方式、内容、以及您接触了多长时间）
其他（如果您有过短期/不规律正念练习经验、其他练习，如瑜伽、气功、太极、站桩等，可以列出）
*
14.
对本期课程的期待是什么?
（也包括对自己的期待）
*
15.
预计在本期课程期间可能会遇到哪些困难?
（可以填写自己担心会发生的状况，预计没有任何困难可填“无”。）
*
16.
关于自己，还有什么想让老师了解的吗?
*
17.
我清楚了解并同意以下事项：【请选择11项】
本期课程包括9节课（含先导课）和1次“正念日”（有老师带领的全天练习，约7小时）
课程中的讨论和分享涉及个人及隐私，我不能对课程进行录音录像，也不得在未经允许前分享涉及其他学员的内容
为了保障全体学员的课程体验和隐私安全，我需要准备私密、不受打扰的上课场地
出于对团体动力的尊重，在上课时我应该尽量打开摄像头。如因特殊情况需要关闭摄像头，应告知老师或助教
我在课程中的收获与我的投入程度密切相关，出勤和练习越多，收获的可能越大
课程记为缺勤的情况:当次课程（不含先导课）未上线，或者离线超过半小时，或者未开启视频超过半小时，均计为缺勤1次;正念日离线超过2小时，或未开视频超过2小时，均计为缺勤1次
当期课程不能颁发证书的情况:缺勤累计超过1次
可申请免费补课的情况:累计请假缺勤超过1次，可在下期课程中补缺相应课程。没有向老师或助教提前请假、无故缺勤，补课无法免费;补课完成后，经老师确认，可补发完训证书
当我在课程中经历困难，我可以联系老师或助教获取帮助。根据我个人的情况，老师有可能建议/要求我同时接受心理咨询/治疗，或暂停课程，先进行咨询/治疗，待条件许可再参加新一期课程
正念八周课程并不是心理治疗。我有责任了解我的居住地的心理卫生资源，以便在有需要时及时寻求帮助
课程中的所有要求（出勤、练习、讨论/分享）都不具有强制性，我应当以本人的身心健康和安全为第一原则来决定在某一时刻是否跟随某个具体的要求和练习指引
*
18.
是否有其他重要关系人(例如配偶、亲属、朋友）一起参加本次课程吗?
（如有，请写出他/她们的名字或微信名，如没有，请填“无”。）
问卷星提供技术支持
举报