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2.结肠镜检查肠道准备情况调查表-服药后
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*
1.
您的姓名：
*
2.
您的手机号：
*
3.
遵从饮食说明：
是
否
*
4.
服药依从性（实际服药量）：
试验组（芦比前列酮+聚乙二醇）
对照组（聚乙二醇）
5.
试验组: 芦比前列酮:
粒;聚乙二醇:
L；额外饮用水/饮料:
L
*
6.
对照组: 聚乙二醇:
L；额外饮用水/饮料:
L
*
*
7.
服药后是否腹痛？
是
否
*
8.
服药后是否腹胀？
是
否
*
9.
服药后是否恶心？
是
否
*
10.
服药后是否呕吐？
是
否
*
11.
是否有其他不良反应：
是
否
*
12.
腹痛-视觉模拟量表
0从不
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10非常严重
*
13.
腹胀-视觉模拟量表
0从不
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10非常严重
*
14.
恶心-视觉模拟量表
0从不
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10非常严重
*
15.
呕吐-视觉模拟量表
0从不
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10非常严重
*
16.
其他不良反应-视觉模拟量表
0从不
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10非常严重
17.
从首次服药开始到肠道准备达标时排便次数:
次
*
*
18.
是否愿意再次使用同种肠镜检查前肠道准备方法
是
否
*
19.
肠镜检查前肠道准备方法满意度评分
1 (非常难以接受/不可接受)
2 (很糟糕但被接受)
3 (既不好也不坏)
4 (接受度高)
5 (非常接受)
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