EORTC生命质量测定量表 QLQ-C30 (V3.0)

       我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求选择最能反映您情况的那个数字。您所提供的资料我们将会严格保密。
*
1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
2．长距离行走对您来说有困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
3．户外短距离行走对您来说有困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
4．您白天需要呆在床上或椅子上吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
6．在过去的一星期内，您在工作和日常活动中是否受到限制?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
7．在过去的一星期内，您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
8．在过去的一星期内，您有气促吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
9．在过去的一星期内，您有疼痛吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
10．在过去的一星期内，您需要休息吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
11．在过去的一星期内，您睡眠有困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
12．在过去的一星期内，您觉得虚弱吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
13．在过去的一星期内，您食欲不振（没有胃口）吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
14．在过去的一星期内，您觉得恶心吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
15．在过去的一星期内，您有呕吐吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
16．在过去的一星期内，您有便秘吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
17．在过去的一星期内，您有腹泻吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
18．您觉得累吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
19．在过去的一星期内，疼痛影响您的日常活动吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
20．在过去的一星期内，您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
21．在过去的一星期内，您觉得紧张吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
22．在过去的一星期内，您觉得忧虑吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
23．在过去的一星期内，您觉得脾气急躁吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
24．在过去的一星期内，您觉得压抑（情绪低落）吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
25．在过去的一星期内，您感到记忆困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
26．在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
27．在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
28．在过去的一星期内，您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
29．您如何评价在过去一星期内您总的健康情况?
请在1-7之间选出一个最适合您的数字（从1到7是指从“非常差”到“非常好”）。
1
2
3
4
5
6
7
*
30．您如何评价在过去一星期内您总的生命质量?
请在1-7之间选出一个最适合您的数字（从1到7是指从“非常差”到“非常好”）。
1
2
3
4
5
6
7
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