复学加油站青少年情况筛查表2026-1

亲爱的同学们,我们希望通过此表了解您目前的状况,包括休学的相关信息及您的情绪状态,可能需要花费您的一些时间,希望请您认真填写下面表格,以促进我们增强对休学影响因素的了解,并根据情况调整团体治疗方案,我们将对您的个人信息严格保密,感谢您对此做出的贡献,谢谢!
一、基本情况
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您的姓名
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性别:
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年龄:
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民族:
汉族
其他
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您的联系电话
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您的停学/休学起始时间是(年月日):
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您的停学时间有几个月
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您休学前的学习阶段为:
a初中
b高中
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您休学的年级为
一年级
二年级
三年级
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你是否有复学计划
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您预计复学时间: 年 月 日
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您预计复学的学习阶段为:
a回到原班级
b降一级
c降两级
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您觉得最影响您复学的因素有哪些(可多选):【多选题】
学习压力过大
跟不上学习进度
成绩不理想
提不起兴趣学习
遭遇校园霸凌
跟同学关系不好
老师关系不好
跟父母关系不好
情绪不稳定
常常身体不适
不喜欢人多
有其他想要做的事情
其他
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您的服药情况:____
a完全遵医嘱
b多数时间遵医嘱,偶尔漏服用
c常常漏服早上药物
d只服用睡眠药物
e情绪好时不服用,情绪不好才服用
f自行停药
g医生说可以不用服药
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您能谈一下您对上学的态度是什么样的吗?
a我对未来感到迷茫,什么事情都不想做
b我觉得上不上学无所谓,反正父母会养活我
c我已经有了养活自己的技能,无需上学
d我不想上学,但可以学技术以便于养活自己
e我想回去上学,但需要换个班级或学校
f我希望在原来的班级上学
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休学期间学习情况(可多选)【多选题】
a复习
b自学
c上补习班
d家教
e听网课
f上跟学科无关的兴趣班
g完全不学习
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休学期间生活情况
a完全能按日常节律生活
大致按日常生活节律生活
b昼夜颠倒,晚睡晚起
c完全不规律
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休学期间饮食情况
a三餐按时吃
b一天两顿
c一天一顿
d饿了才吃,不规律
e几乎不吃
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既往是否有过自伤行为
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自伤方式有
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近一月有过自伤行为吗
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既往有过自杀行为吗
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自杀方式有
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近一月有自杀行为吗
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您愿意参加复学团体心理治疗吗
二、接下来请根据你最近两周的实际感觉,选择最符合你情况的选项。
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1.我的情绪状况:
我偶尔感到不高兴
我经常感到不高兴
我总是感到不高兴
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2.我解决问题的能力:
我不能解决任何问题
我能解决遇到的部分问题
我能解决遇到的任何问题
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3.我做错事的感觉:
我做任何事情都不会出错
我做事情偶尔出错
我做事情经常出错
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4.我做事的乐趣感:
我做许多事情都有乐趣
我做事情偶尔有乐趣
我做任何事情都没有乐趣
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5.我对自身行为的看法
我的表现一直都像个坏孩子
我的表现经常像个坏孩子
我的表现偶尔像个坏孩子
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6.我的担忧程度:
我偶尔担心不好事情发生
我经常担心不好事情发生
我总是担心不好事情发生
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7.我的自我评价:
我恨我自己
我不喜欢我自己
我喜欢我自己
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8.我的自责倾向:
所有不好事情都是我的错
许多不好的事情都是我的错
仅有少数不好的事情是我的错
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9.我的自杀想法:
我没有自杀想法
我想过自杀但我不会去做
我可能会自杀
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10.我想哭的频率:
我每天都感觉想哭
我经常感觉想哭
我偶尔感觉想哭
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11.我受干扰的程度:
总是有事情干扰我
经常有事情干扰我
偶尔有事情干扰我
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12.我的社交意愿:
我喜欢和别人在一起
我经常不喜欢和别人在一起
我总是不喜欢和别人在一起
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13.我做决定的状态:
我遇到事情总是拿不定主意
我遇到事情经常拿不定主意
我遇到事情很容易就拿定主意
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14.我对自己外貌的看法:
我长得很好看
我在长相上有些不如意
我长得很丑
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15.我完成作业的动力:
我总是强迫自己去做作业
我经常强迫自己去做作业
我很容易完成作业
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16.我的睡眠状况:
我每天晚上很难睡着觉
我经常晚上睡不着觉
我睡觉很好
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17.我的疲倦感:
我偶尔感到疲倦
我经常感到疲倦
我总是感到疲倦
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18.我的食欲状况:
我总是感到不想吃东西
我经常感到不想吃东西
我胃口很好
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19.我对身体疼痛的担忧:
我不担心身体会疼痛
我经常担心身体会疼痛
我总是担心身体会疼痛
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20.我的孤独感:
我感到不孤独
我经常感到孤独
我总是感到孤独
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21.我对上学的感受:
我总是感到上学没有趣
我偶尔感到上学有趣
我经常感到上学有趣
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22.我的朋友数量:
我有许多朋友
我有一些朋友,但是我希望有更多朋友
我没有任何朋友
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23.我的学习成绩感知:
我在学校的学习还不错
我的学习比以前稍差
我以前的功课很好现在很差
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24.我的自我能力感:
我永远也不会像其他孩子那样棒
如果我努力,我会像其他孩子一样棒
我像其他孩子一样棒
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25.我对被爱的感受:
没有人真正地爱我
我不确定是否有人爱我
我确定有人爱我
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26.我对他人要求的回应:
别人要我做的事,我通常会做
别人要我做的事,我有时做
别人要我做的事,我从来不做
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27.我的人际关系状况:
我和别人相处很好
我有时和别人发生矛盾
我经常和别人发生矛盾
三、请根据您过去3个月内的情况进行选择。
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1.当害怕时会感到呼吸困难:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
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2.在学校里感到头疼:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
3.不喜欢与自己不太熟悉的人在一起:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
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4.不愿在外面过夜:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
5.害怕喜欢自己的人:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
6.受惊吓时有一种昏厥感:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
7.易紧张:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
8.爸爸妈妈走到哪儿会跟到哪儿:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
9.别人说我看上去紧张:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
10.与自己不太熟悉的人在一起感到紧张:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
11.在学校里胃疼:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
12.受惊吓时觉得自己要发疯:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
13.害怕独自睡觉:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
14.为成为一个好孩子而担心:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
15.受惊吓时觉得周围事物不真实:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
16.做关于父母碰到不幸的噩梦:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
17.担心去上学:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
18.受惊吓时心跳厉害:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
19.经常发抖:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
20.做关于自己碰到不幸的噩梦:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
21.担心某些事情会使自己筋疲力尽:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
22.受惊吓时大汗淋漓:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
23.是个“担心虫”:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
24.无缘无故地害怕:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
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25.害怕自己单独待在家里:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
26.很难与自己不太熟悉的人交谈:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
27.害怕时会有喉咙塞住感:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
28.别人说我担心太多:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
29.不喜欢离开家:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
30.害怕出现焦虑或惊恐发作:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
31.担心不幸的事情会发生在父母身上:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
32.与不太熟悉的人在一起会感到害羞:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
33.对即将发生的事情担心:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
34.受惊吓时有一种被上抛的感觉:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
35.对自己做事的能力担心:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
36.害怕上学:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
37.对已经发生的事情担心:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
38.受惊吓时觉得头晕目眩:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
39.与别的儿童或成人在一起时感到紧张,当他们看我时我必须做点什么:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
40.对参加有许多不熟悉的人在场的聚会、舞会或其他场合感到紧张:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
*
41.害羞:
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有

下面是一个关于网络使用情况的调查,请结合你一年之内的实际情况对照。读完题目后,请尽快做出选择,不要花费过多时间反复考虑。

*

1.曾不止一次有人告诉我,我花了太多时间在网络上。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

2.我发现自己上网的时间越来越长。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

3.不管再累,上网时觉得自己很有精神。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

4.其实我每次都只想上网待一卜子,但常常一待就待很久下不来。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

5.我曾不止一次因为上网的关系一天睡眠时间不到四小时。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

6.从上学期以来,我平均每周上网的时间比以前增加许多。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

7.我只要有一段时间不上网就会情绪低落。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

8.我发现自己投入在网络上而减少了与周围朋友的互动。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

9.我曾经因为上网而腰酸背痛,或者有其他身体不适。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

10.我每天早上醒来,想到的第一件事就是上网。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

11.上网对我的学业或工作已经造成了一些负面影响。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

12.我只要一段时间不上网,就会觉得自己好像错过什么。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

13.因为上网的关系,我平常的休闲活动时间减少了。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

14.我每次下线后,其实要去做别的事,却又忍小住再上网看看。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

15.没有网络,我的生活就没有乐趣可言。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

16.上网对我的身体造成了负面影响。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

17.我习惯减少睡眠时间,以便能有更多的时间上网。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

18.比起以前,我必须花更多的时间在网络上才能得到满足。

极不符合
不符合
符合
非常符合
*

19.我因为熬夜上网而导致白天精神不济。

极不符合
不符合
符合
非常符合
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