心理咨询预约登记表【2025年8月29日】（周五）

此表是为了初步了解您对心理咨询的需求和期待，资料将作保密处理，请放心填写。
备注：此表填写截止时间为2025年8月27日（周三）17:00。
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1、姓名：
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2、性别
男
女
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3、年龄：
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4、籍贯：
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5、学历：
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6、婚姻状况：
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7、联系方式：
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8、紧急联系人/监护人联系方式：
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9、现住址：
如厚街镇XX社区
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10、预约时间段：
每个时间段仅可供1位咨询者预约，如有重复预约同一时间段，工作人员将根据预约先后顺序进行调整。
上午9:00-9:50
上午10:00-10:50
上午11:00-11:50
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11、是否首次预约？
是
否
请在空白处填写第几次？
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12、形式：
一对一咨询
团体/家庭咨询，共几人？
空白处填写人数，如2人，3人
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13、心理困扰：(请大致概述您的心理困扰)
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14、影响：(对生活、工作、学习、身体和情绪状态的影响)
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15、咨询期待：(期待咨询在哪些方面帮到您)
16、您希望咨询师的特点：（如语言要求等）
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