头颈患者生活质量的现状及影响因素调查

尊敬的患者:

您好,首先非常感谢您参加此项研究!这是一份学术问卷,目的是为了更好的了解您在治疗过程中对疾病的自我感受与体会。您所提供的信息将为我们为您采取针对性的护理措施提供重要的参考依据,从而更好的提高您的医疗护理质量。本次研究完全自愿,您的数据只有研究者本人知晓,数据分析采取不记名的方式进行,您提供的信息是严格保密的。请如实填写以下所有问题,在每一题后面的答案中选择最适合您的答案。答案无所谓“好”与“坏”,不必在每一题上过多考虑。再次感谢您的参与!

一般资料
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1.年龄
*
2.性别
*
3.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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4.文化程度
文盲
小学及以下
初中
高中
中专
大专
本科
硕士及以上
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5.职业
公司职员
自由职业者
离退休人员
务农
其他
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6.医疗费用来源
职工医保
居民医保
自费
农村医保
工费医疗
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7.您的家庭人均收入情况
小于3000
3000~6000
大于6000
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8.肿瘤部位
鼻咽癌
口腔癌
下咽癌
喉癌
腮腺癌
其他
*
9.您的病程时长
小于3个月
3个月~1年
1年~5年
大于5年
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10.是否手术
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11.是否经历放疗
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12.是否经历化疗
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13.是否吸烟
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14.是否饮酒
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