记忆症状群评估量表

1.
住院号
*
2.
姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
4.
年龄
5.
文化程度
6.
婚姻状况
7.
BMI
在过去一段时间内，您有没有出现过以下情况，如果有，它出现的频次，严重程度，带来的痛苦程度。
*
8.
难以集中精神
有
没有
9.
难以集中精神的频次【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
10.
难以集中精神的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
*
11.
难以集中精神带来的痛苦【多选题】
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
12.
疼痛
有
没有
13.
疼痛的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
14.
疼痛的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
15.
疼痛带来的痛苦程度【多选题】
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
16.
疲乏
有
没有
17.
疲乏的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
18.
疲乏的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
19.
疲乏带来的痛苦程度【多选题】
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
20.
咳嗽
有
没有
21.
咳嗽的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
22.
咳嗽的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
23.
咳嗽带来的痛苦程度【多选题】
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
24.
紧张
有
没有
25.
感到紧张的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
26.
感到紧张的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
27.
感到紧张带来的痛苦【多选题】
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
28.
口干
有
没有
29.
口干的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
30.
口干的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
31.
口干带来的痛苦程度【多选题】
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
32.
恶心
有
没有
33.
恶心的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
34.
恶心的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
35.
恶心带来的痛苦程度【多选题】
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
36.
感到昏昏欲睡
有
没有
37.
感到昏昏欲睡的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
38.
感到昏昏欲睡的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
39.
感到昏昏欲睡带来的痛苦【多选题】
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
40.
手脚麻木
有
没有
41.
手脚麻木或刺痛的频率【多选题】
极少
少许
经常
持续出现
42.
手脚麻木或刺痛的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
43.
手脚麻木带来的痛苦程度【多选题】
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
44.
难以入睡
有
没有
45.
难以入睡的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
46.
难以入睡的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
47.
难以入睡带来的痛苦程度【多选题】
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
48.
感到腹胀
有
没有
49.
感到腹胀的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
50.
感到腹胀的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
51.
感到腹胀带来的痛苦程度【多选题】
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
52.
排尿困难
有
没有
53.
排尿困难的频率【多选题】
极少
有一些
经常
持续出现
54.
排面困难的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
55.
排尿困难带来的痛苦程度【多选题】
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
56.
呕吐
有
没有
57.
呕吐的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
58.
呕吐的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
59.
呕吐带来的痛苦【多选题】
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
60.
气促
有
没有
61.
气促的频率【多选题】
极少
有时
经常
持续出现
62.
气促的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
63.
气促带来的痛苦【多选题】
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
64.
腹泻
有
没有
65.
腹泻的频率【多选题】
极少
有一些
经常
持续出现
66.
腹泻的程度【多选题】
轻度
一般
严重
很严重
67.
腹泻带来的痛苦程度【多选题】
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
68.
悲伤
有
没有
69.
感到悲伤的频率
极少
少许
经常
持续出现
70.
感到悲伤的程度
轻度
一般
严重
很严重
71.
感到悲伤带来的痛苦程度
没有
少许
有一些
较多
非常多
*
72.
出汗
有
没有
73.
出汗的频率
极少
有时
经常
持续出现
74.
出汗的程度
轻度
一般
严重
很严重
75.
出汗的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
76.
担忧
没有
有
77.
担忧的频率
极少
有时
经常
持续出现
78.
担忧的程度
轻度
一般
严重
很严重
79.
担忧的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
80.
性欲或性生活出现问题
有
没有
81.
性欲或性生活出现问题的频率
极少
有时
经常
持续出现
*
82.
性欲或性生活出现问题的程度
轻度
一般
严重
很严重
83.
性欲或性生活出现问题的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
84.
皮肤瘙痒
有
没有
85.
皮肤瘙痒的频率
极少
有时
经常
持续出现
86.
皮肤瘙痒的程度
轻度
一般
严重
很严重
87.
皮肤瘙痒的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
88.
食欲不振
有
没有
89.
食欲不正的频率
极少
有时
经常
持续出现
90.
食欲不正的程度
轻度
一般
严重
很严重
91.
食欲不正的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
92.
眩晕
有
没有
93.
眩晕的频率
极少
有时
经常
持续出现
94.
眩晕的程度
轻度
一般
严重
很严重
95.
眩晕的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
96.
吞咽困难
有
没有
97.
吞咽困难的频率
极少
有时
经常
持续出现
98.
吞咽困难的程度
轻度
一般
严重
很严重
99.
吞咽困难的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
100.
感到烦躁
有
没有
101.
感到烦躁的频率
极少
有时
经常
持续出现
102.
感到烦躁的程度
轻度
一般
严重
很严重
103.
感到烦躁的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
104.
口腔溃疡
有
没有
105.
口腔溃疡的程度
轻度
一般
严重
很严重
106.
口腔溃疡的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
107.
食物味道改变
有
没有
108.
食物味道改变的程度
轻度
一般
严重
很严重
109.
食物味道改变的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
110.
体重下降
有
没有
111.
体重下降的程度
轻度
一般
严重
很严重
112.
体重下降的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
113.
脱发
有
没有
114.
脱发的程度
轻度
一般
严重
很严重
115.
脱发的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
116.
便秘
有
没有
117.
便秘的程度
轻度
一般
严重
很严重
118.
便秘的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
119.
手脚肿胀
有
没有
120.
手脚肿胀的程度
轻度
一般
严重
很严重
121.
手脚肿胀的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
122.
感到我看起来不像自己
有
没有
123.
感到我看起来不像自己的程度
轻度
一般
严重
很严重
124.
感到我看起来不像自己的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
*
125.
皮肤改变(如色素沉着、粗糙)
有
没有
126.
皮肤改变的程度
轻度
一般
严重
很严重
127.
皮肤改变的痛苦程度
完全没有
少许
有一些
较多
非常多
问卷星提供技术支持
举报