娄底职业技术学院新生信息登记表

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1. 二级学院
电子信息工程学院
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2. 专业
计算机网络技术（华为认证）
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3. 班级
25级计网华为2班
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4. 寝室
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5. 姓名
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6. 性别
○男
○女 (请跳至第38题)
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7. 政治面貌
○中共党员
○共青团员
○群众
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8. 出生年月
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9. 民族
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10. 籍贯 （省市县）
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11. 身份证号码
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12. 联系电话
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13. QQ号码
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14. 电子邮箱
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15. 家庭详细地址 （省市县）
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16. 第一监护人姓名
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17. 第一监护人工作单位
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18. 第一监护人联系电话
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19. 第二监护人姓名
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20. 第二监护人工作单位
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21. 第二监护人联系电话
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22. 家庭特殊情况
注:单亲家庭为父母有一方已过世
○无特殊情况
○独生子女
○单亲家庭
○离异家庭
○离异重组家庭
○其他特殊情况
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23. 家族是否有遗传性疾病
○是 (请跳至第24题)
○否
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24. 如有家族遗传性疾病，请填写疾病名称:
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依赖于第23题第1个选项
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25. 父母是否健康
○是 (请跳至第26题)
○否
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26. 如父母患病，父母所患何病:
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依赖于第25题第2个选项
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27. 家庭其他成员（除父母外）是否患有精神性疾病:
○是
○否
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28. 家庭其他成员（除父母外）具体所患何病:
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29. 本人身体健康状况
○健康
○一般
○较差
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30. 本人是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【可多选】 【多选题】
高血压
心脏病
糖尿病
哮喘
慢性肾脏疾病
肺结核
甲状腺疾病
肝炎
严重失眠
精神疾病
其它:
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31. 本人是否曾经有过自伤行为
○是
○否
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32. 本人现在或曾经是否有过长期服药经历（三个月及以上）
○是
○否
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33. 是否有抽烟的习惯
○有
(请跳至第34题)
○无
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34. 抽烟数量大概一天多少根
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依赖于第33题第1个选项
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35. 在你成长过程中印象最为深刻的事，请简单描述。
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36. 有无被霸凌的经历，如有，请简单描述。
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37. 如果10分代表情绪非常好，0分代表情绪极其低落，5分代表情绪一般，请给自己最近一周的情绪打分
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
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38. 女学生填写:月经是否正常:
○是
○否
*填写完该题，请跳至第39题。
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依赖于第6题第2个选项
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39. 最近一次经期时间
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依赖于第6题第2个选项
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40. 过敏性疾病调查【多选，有即打√】 【多选题】
过敏性皮炎
支气管哮喘
药物过敏症
食物过敏症
其它:
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41. 是否已购买2025年城乡居民医保
○已购买
○未购买
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42. 是否已购买2025年人身意外保险
○已购买
○未购买
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43. 家庭经济状况
○特殊困难
○一般困难
○困难
○良好
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44. 是否为八大类贫困人员
○建档立卡贫困户
○孤儿（包括事实孤儿）
○低保家庭
○残疾人子女
○自身残疾
○家庭遭遇重大变故（家庭遭受重大自然灾害、重大突发意外事件、重特大疾病）
○特困供养
○烈士子女
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45. 户口性质
○城镇户口
○农村户口
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46. 是否来自军队
○是
○否
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47. 紧急联系人姓名
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48. 紧急联系人电话
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49. 紧急联系人与本人的关系
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