W市百园路社区居家养老服务需求现状与对策研究调查问卷

亲爱的百园路社区居民：

         一句“您陪我长大，我陪您变老”，温暖了无数的人心，尊老爱幼是我们中华民族的传统美德，我们百园路社区正在全力打造更完善、更智慧的“居家养老”服务网络，让长辈们在“家门口”就能安享幸福晚年。您的几分钟将直接帮助我们更懂您家中长辈的真实需求，更精准的链接家政、维修等专业服务，为挚爱的家人，也为未来的自己，恳请您花费几分钟，共同参与这份关乎“我们”未来的规划！

备注：此次问卷不限答题次数，如果家中有多位老人，可以填多份答卷。

一、基本信息（仅用于统计分析）

*
1.家中是否有60岁以上老年人?
有
无
*
2.老人的年龄是:
A. 60至69岁
B. 70至79
C.80岁至90岁
D.90岁以上
*
3.老人居住情况:【多选题】
A.与配偶同住
B.与子女同住
C.独居
D.其他
*
4.老人的主要照料者：
自己
配偶
子女
家政人员
*
5.老人的身体情况：
A. 自理
B. 半自理（需要帮助）
C. 不能自理
D. 其他
*
6.家中老人是否患有需要长期管理的慢性病（如高血压，糖尿病，心脏病等）
是
否
*
7.近年来，老人是否有过在家中跌倒摔伤的经历？
是
否
二、服务需求（请在最符合您的需求方面打钩）
*
您是否愿意低偿购买居家养老服务
是
否
*
1.医守护【多选题】
陪诊就医
上门康复
上门健康检测（量血压等）
用药提醒与管理
其他
*
2.养相伴【多选题】
上门送餐
上门保洁
个人卫生护理（助浴，上门理发等）
日间上门照护
代办服务（代办、代购等）
日间机构托管服务
其他
*
3.住安心【多选题】
家电维修
专业安全检查维护
适老化改造
居家安全评估
机构养老
其他
*
4.乐生活【多选题】
温情陪伴，精神慰藉（入户）
社区兴趣班（乐器、唱歌、瑜伽等活动）
社区定期文体、节假日活动
加入老年志愿服务团队
社区老年大学（科普，养生等课堂）
其他
*
5.智同行【多选题】
家用智能检测设备（智能手环，一键呼叫等）
社区智能手机课堂
家用智能语音助手
其他
三、开放式建议
*
1.您是否知道社区居家养老服务？
完全不知道
听说过
了解一点
比较熟悉
*
2.您或者是您的家人是否有意愿参加社区志愿服务活动?
是
您的联系方式
否
3.您的兴趣特长是:【多选题】
唱歌跳广场舞
棋牌麻将
球类运动
徒步爬山
*
您需要的养老服务是：【多选题】
助洁
助餐
日常托管
医疗保健
文化生活
心理咨询
4. 您还对百园路居家养老服务有需求或建议，请简要书写：
问卷星提供技术支持
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