白沙社区老年人心理健康与社会支持状况调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！

我们是浙江工商职业技术学院社会工作专业的学生。为了更好地了解社区老年人的生活状况，提升社区养老服务的质量，我们特开展此次学术调查。

填答说明：

1. 匿名保密：本问卷不记录姓名，所有数据仅用于学术研究和社区服务改进，我们将严格保密。
2. 自愿原则：您有权拒绝访问或随时中止回答，这不会对您享受社区服务产生任何影响。
3. 填写方式：本次调查采用访谈法，由调查员根据您的回答代为勾选。

预计耗时约 15-20分钟。为表谢意，完成问卷后您将获得一份小礼品，衷心感谢您的支持与配合！
第一部分:基本信息
*
1.
性别:
男
女
*
2.
您的年龄:
60-69周岁
70-79周岁
80-89周岁
90周岁及以上
*
3.
文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
婚姻状况:
未婚
丧偶
已婚
离异/分居
*
5.
居住状况:
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
其他(请注明)
*
6.
居住时长:请问您在白沙社区连续居住是否已超过6个月?
是
否
*
7.
主要经济来源:
退休金/养老金
子女赡养
自己劳动收入
政府/社区救助
其他请注明
*
8.
您在白沙社区有多少个关系比较亲近的亲友?
第二部分：社会支持网络
0个
1-2个
3-5个
6个及以上
*
9.
您与这些亲友的联系频率是?
每天
每周几次
每月几次
很少联系
*
10.
您在白沙社区有多少个关系比较亲近的邻居?
0个
1-2个
3-5个
6个及以上
*
11.
您与这些邻居的联系频率是?
每天
每周几次
每月几次
很少联系
*
12.
当您心情不好时,是否有可以倾诉的人?
总是有
经常有
偶尔有
很少有
完全没有
*
13.
在生活照料方面(如做饭、打扫、购物等),您能否得到帮助？
完全可以自理
部分可以自理,部分需要帮助
需要较多帮助
完全需要他人帮助
*
14.
在了解政策信息或需要陪同就医时,您是否感到便利?
非常便利
比较便利
一般
不太便利
非常不便
*
15.
支持来源满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
【多选题】
12345
子女/家人支持
子女/家人支持
亲友支持
亲友支持
邻里支持
邻里支持
社区/政府支持
社区/政府支持
第三部分：心理健康状态
*
16.
 感到孤独时通常会怎么做？
主动打电话
参加社区活动
找社工聊天
独自待家里
其他方式（请注明）
*
17.
身体变化（如疾病、行动不便等）是否让您感到烦躁或无助？
接受现实找乐子
寻求代买服务
觉得自己拖累家人
其他方式（请注明）
*
18.
当与他人发生矛盾时，您通常如何应对？
冷静沟通解决
向他人倾诉
自己生闷气
其他方式（请注明）
*
19.
生活满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
【多选题】
12345
穿着舒适度：对衣物保暖舒适感到满意
穿着舒适度：对衣物保暖舒适感到满意
饮食满意度：对营养、口味、便利性满意
饮食满意度：对营养、口味、便利性满意
居住环境：对家居安全、整洁及适老化设施满意
居住环境：对家居安全、整洁及适老化设施满意
邻里氛围：对邻里相处氛围感到满意
邻里氛围：对邻里相处氛围感到满意
出行便利性：对出行安全便利能满足需求
出行便利性：对出行安全便利能满足需求
活动频率：日常保持规律散步社交
活动频率：日常保持规律散步社交
*
20.
您最近记忆力如何？
非常清晰
基本清晰
记忆减退需提醒
严重衰退
*
21.
在日常生活中，您是否能够独立做出决定？
完全能够
大部分能够
比较不能，主要依靠家人
完全不能
*
22.
自我认知与意义感
【多选题】
12345
自我接纳：觉得自己依然有价值和优点
自我接纳：觉得自己依然有价值和优点
生活目标：觉得目前生活有方向、有盼头
生活目标：觉得目前生活有方向、有盼头
第四部分：开放性问题
*
23.
请您分享一下，目前生活中最让您感到幸福或满足的事情是什么？
*
24.
您认为社区或相关部门还可以在哪些方面做得更好，来帮助老年人提升生活质量？
感谢您耐心完成本次问卷！您的宝贵意见对我们非常重要。如有任何建议或需要帮助，请随时联系社区服务中心。祝您身体健康，生活愉快！
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