慢性肺栓塞问卷25.8.15无图

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1.
您的姓名
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2.
近期体重（kg、公斤）
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3.
呼吸困难
无（休息或者活动都正常，爬个2-3层楼梯都不会喘）
气短（平时觉得呼吸不畅快，但呼吸频率正常）
劳则气促（休息时不会喘，爬个2-3层楼梯才会喘）
动则气促（休息时不会喘，走快两步就喘）
安静休息时就会气促
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4.
胸闷
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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6.
咯血
无
轻度（偶有有咯血）
中度（经常会咯血）
重度（咯血频繁）
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7.
胸痛
无
轻度（偶有疼痛/感觉轻微）
中度（经常疼痛/感觉明显）
重度（疼痛持续/影响生活）
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10.
心悸（感觉心脏扑通扑通跳得很厉害、心慌）
无
轻度（偶尔症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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11.
下肢水肿
无
轻度（轻微肿）
中度（明显的肿）
重度（肿得很厉害）
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12.
发热
无
有
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14.
怕风（被风一吹，就觉得冷）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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15.
恶寒（怕冷，多穿一些衣服还是觉得冷）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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16.
畏寒（怕冷，多穿一些衣服就好转）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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17.
怕热
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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18.
自汗（活动后易出汗）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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19.
盗汗（夜晚睡觉易出汗）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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20.
大汗淋漓（浑身出大汗）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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21.
头痛
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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22.
背痛
无
轻度（偶有疼痛/感觉轻微）
中度（经常疼痛/感觉明显）
重度（疼痛持续/影响生活）
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25.
头晕
无
轻度（偶尔头晕）
中度（经常头晕）
重度（频繁头晕）
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26.
目眩（觉得天旋地转）
无
轻度（偶尔发作）
中度（经常发作）
重度（频繁发作）
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27.
感觉头部很沉重
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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28.
耳鸣（耳朵响）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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29.
听力下降
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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30.
两边肋骨下方胀痛
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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31.
腰膝酸软
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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32.
感觉浑身很重
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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33.
胃不舒服
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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34.
肚子胀
无
肚子有一点点胀
肚子有一些胀
肚子经常很胀
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35.
放屁比较多?
正常
轻度（放屁稍微多一点）
中等（放屁比较多）
重度（放屁很频繁）
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36.
大便频率
正常（一天一次或者二天一次）
便秘（好几天才拉一次）
腹泻（一天拉好几次）
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37.
大便质地
正常
大便像水一样稀
大便稀烂
大便跟干很硬
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38.
大便乏力
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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39.
小便次数
正常
很少上厕所
频繁上厕所
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40.
尿量
尿量正常
尿量有点少
尿量有点多
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41.
夜尿
正常（晚上没有起夜的习惯或者起来1次）
有（晚上要起来上2、3次厕所）
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42.
小便颜色
淡黄色
透明
黄色
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43.
小便涩痛
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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44.
排尿困难
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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45.
口干
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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46.
饮水情况
喜欢喝冷的
喜欢喝温的
冷的、温的都可以
口干但是不太想喝水
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47.
口苦
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
*
48.
口淡（觉得嘴巴乏味、没有味道）
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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49.
感觉嘴巴黏糊糊的
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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50.
胃口差
胃口正常
轻度（有一点差）
中度（有一些差）
重度（很差）
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51.
疲倦乏力
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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52.
烦躁易怒（心情急躁、容易发脾气）
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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53.
失眠多梦
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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54.
胆怯心惊（容易被惊吓）
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
*
55.
健忘（记性差）
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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56.
情绪低落
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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57.
经常哀声叹气
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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58.
声音低微
没有
是的
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59.
干咳
没有
轻度
中度
重度
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60.
喉中有痰，呼吸时咕噜咕噜的响
无
轻度（有一点，偶尔这样)
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
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61.
咳痰多不多
没有痰
有一点痰
很多痰
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65.
下肢疼痛
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很明显）
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66.
手脚冰凉
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很明显）
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67.
手脚心发热
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很明显）
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68.
鼻出血
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很严重）
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71.
呕血
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很严重）
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74.
尿血
无
偶尔尿血
经常尿血
频繁尿血
*
77.
大便是否出血
无
偶尔会有一点血
经常会有一些血
频繁会有出血
*
80.
牙龈出血
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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81.
眼睛出血
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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82.
皮肤有瘀斑，皮下有出血。
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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