老年人社区生活方面需求调查问卷

您的年龄阶段：

A、60-69岁

B、70-79岁

C、80-89岁

D、90岁及以上

您的居住情况：

A、独居（独自居住）

B、空巢（仅与老伴居住）

C、与子女/晚辈共同居住

D、其他

您的身体状况：

A、身体健康，无基础疾病

B、有轻微基础疾病，生活可完全自理

C、有慢性疾病，生活基本自理

D、行动不便，需要他人协助照料

E、失能/半失能，完全依赖他人照料

您认为社区适老化设施最需要完善的是（可多选）：【多选题】

A、楼道扶手、防滑地面

B、无障碍坡道、无障碍通道

C、休闲座椅、遮阳避雨设施

D、夜间照明设备

E、电梯加装及维护

F、小区标识指引牌（大字、清晰版）

G、无需完善

您日常在社区内的活动范围：

A、楼栋周边

B、小区休闲广场、花园

C、社区活动室

D、很少在社区内活动

您是否需要社区常态化健康服务：

A、非常需要

B、偶尔需要

C、不需要

您最需要的社区健康服务是（可多选）：【多选题】

A、免费血压、血糖测量

B、定期体检、健康筛查

C、慢性病随访、用药指导

D、康复理疗、肢体康复训练

E、健康知识讲座（养生、慢病预防、急救知识）

F、心理咨询、情绪疏导

G、上门健康巡检（针对行动不便老人）

10.

您是否需要社区助医服务：

A、需要，希望提供就医陪同、预约挂号服务

B、需要，希望提供送药上门、代取药服务

C、不需要

11.

您对社区居家养老上门照料服务的需求（可多选）：【多选题】

A、日常保洁、家居整理

B、助餐服务（上门送餐、社区助老食堂）

C、助浴、理发、修剪指甲

D、衣物清洗晾晒

E、代购生活用品、代办琐事

F、无需求

13.

您愿意参与的社区老年活动是（可多选）：【多选题】

A、广场舞、太极、健身操等文体活动

B、棋牌、书法、绘画、手工活动

C、节日联欢、邻里联谊活动

D、智能手机教学（微信、扫码、网上办事）

E、反诈宣传、普法课堂

F、老年养生、厨艺分享课堂

G、几乎不参与活动

14.

您希望社区活动的开展频率：

A、每周1-2次

B、每月2-3次

C、每月1次

D、节假日开展即可

15.

您对社区老年活动室、健身器材的使用满意度：

A、非常满意，充足好用

B、基本满足需求

C、设施不足、老旧破损

D、从未使用

16.

您在日常生活中遇到的最大困难是（可多选）：【多选题】

A、无人陪伴，独居孤独

B、不会使用智能设备，生活不便

C、就医、办事不方便

D、居家安全无保障（摔倒、突发疾病无人知晓）

E、购物、出行不便

F、无明显困难

17.

您是否需要社区紧急帮扶服务：

A、需要，希望配备一键呼叫、紧急求助设备

B、需要，希望有社区志愿者定期上门探望

C、不需要

18.

您最关注的社区安全服务（可多选）：【多选题】

A、老年人防诈骗宣传

B、居家防火、防跌倒安全科普

C、社区夜间巡逻安保

D、突发意外应急救助服务

19.

您最需要的社区便民服务是（可多选）：【多选题】

A、免费理发、磨刀等便民公益服务

B、水电缴费、社保认证代办服务

C、上门维修家电、家居设施

D、老年人专属出行帮扶

E、法律咨询、权益保障服务

20.

对于社区养老服务，您更倾向的服务形式：

A、免费公益服务

B、低价普惠服务

C、个性化定制付费服务

21.

您对社区养老服务还有哪些其他意见、建议或需求？

再次感谢您的认真填写！祝您身体健康、生活愉快！