| 没有 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？ |
您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？ | | | | | |
| 您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够？ |
您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够？ | | | | | |
| 您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力？ |
您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力？ | | | | | |
| 您是否认为，因病人的行为而感到为难？ |
您是否认为，因病人的行为而感到为难？ | | | | | |
| 您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼？ |
您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼？ | | | | | |
| 您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？ |
您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？ | | | | | |
| 您对病人的将来，感到担心吗？ |
您对病人的将来，感到担心吗？ | | | | | |
| 您是否认为，病人依赖于您？ |
您是否认为，病人依赖于您？ | | | | | |
| 当病人在您身边时，您感到紧张吗？ |
当病人在您身边时，您感到紧张吗？ | | | | | |
| 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？ |
您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？ | | | | | |
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| 没有 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？ |
您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？ | | | | | |
| 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？ |
您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？ | | | | | |
| 您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？ |
您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？ | | | | | |
| 您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好象是他/她唯一可依赖的人？ |
您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好象是他/她唯一可依赖的人？ | | | | | |
| 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？ |
您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？ | | | | | |
| 您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？ |
您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？ | | | | | |
| 您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？ |
您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？ | | | | | |
| 您是否希望，能把病人留给别人来照料？ |
您是否希望，能把病人留给别人来照料？ | | | | | |
| 您对病人有不知如何是好的情形吗？ |
您对病人有不知如何是好的情形吗？ | | | | | |
| 您认为应该为病人做更多的事情是吗？ |
您认为应该为病人做更多的事情是吗？ | | | | | |
| 您认为在护理患者上您能做的更好吗？ |
您认为在护理患者上您能做的更好吗？ | | | | | |
| 综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？ |
综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？ | | | | | |
