广西慢性病社区健康管理干预效果调查问卷

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1.
1. 您的性别：
A.男
B.女
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2.
2. 您的年龄：
A.18-44岁
B.45-59岁
C.60-74岁
D.75岁及以上
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3.
3. 文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科及以上
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4.
4. 民族：
A.汉族
B.壮族
C.瑶族
D.苗族
E.其他
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5.
5. 居住地：
A.城市社区
B.县城社区
C.乡镇/农村社区
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6.
6. 婚姻状况：
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
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7.
7. 主要经济来源：
A.退休金
B.子女供养
C.务工/经营
D.低保/救助
E.其他
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8.
8. 您是否确诊慢性病：
A.无
B.高血压
C.糖尿病
D.心脑血管疾病
E.骨关节病
F.其他
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9.
9. 患病年限：
A.1年以内
B.1-5年
C.6-10年
D.10年以上
无
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10.
10. 是否接受社区健康管理服务：
A.是
B.否
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11.
11. 您接受过哪些服务（可多选）：【多选题】
A.健康档案
B.定期随访
C.血压血糖监测
D.健康宣教
E.用药指导
F.饮食运动指导
G.家庭医生签约
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12.
12. 服务便捷性评价：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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13.
13. 服务专业性评价：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
*
14.
14. 服务态度评价：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
*
15.
15. 干预效果评价：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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16.
16. 病情控制情况：
A.明显好转
B.有所好转
C.无变化
D.加重
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17.
17. 规律服药情况：
A.完全能
B.基本能
C.偶尔能
D.不能
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18.
18. 健康饮食情况：
A.完全做到
B.基本做到
C.偶尔做到
D.做不到
*
19.
19. 规律运动情况：
A.每周≥3次
B.偶尔
C.从不
*
20.
20. 慢性病知识掌握：
A.完全掌握
B.基本掌握
C.部分了解
D.不了解
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21.
21. 是否使用健康管理APP/微信群：
A.是
B.否
*
22.
22. 使用满意度：
A.满意
B.一般
C.不满意
*
23.
23. 最需要的服务（可多选）：【多选题】
A.上门服务
B.免费体检
C.个性化指导
D.心理支持
E.转诊服务
*
24.
24. 当前主要问题：
A.不方便
B.人员不足
C.专业不够
D.宣传不足
E.不贴合本地需求
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