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社区老年糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查
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1.性别
男
女
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2.年龄
60~69岁(低龄老年)
70~79岁（中龄老年）
≥80岁（高龄老年）
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3.身高 （cm）
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4.体重 （kg）
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5.文化程度：
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
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6.居住情况：
独居
夫妻共同居住
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7.医疗付费方式：
职工医保
居民医保
新农合
自费
其他
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8.家庭人均月收入
＜1000 元
1000~2000元
2000~3000元
≥3000 元
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9.您是否有糖尿病家族史
是
否
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您的糖尿病病史
＜1 年
1~6年
6~11年
11~16年
≥16 年
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10.您目前控制血糖的方式:
【多选题】
口服降糖药
饮食控制
规律运动
胰岛素治疗
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11.您是否有糖尿病并发症?
是
否
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患有的并发症
【多选题】
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
糖尿病心脑血管病
糖尿病肾病
糖尿病足
糖尿病下肢血管病变
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12.您的吸烟情况
从不吸烟或无吸烟环境影响
已戒烟
现仍吸烟
被动吸烟（不吸烟但每天暴露于吸烟环境 15 分钟以上）
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14.您的饮酒情况:
①从不饮酒
②已戒酒
③现仍饮酒
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15.您是否患有其他疾病:
是
否
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其他疾病有
冠心病
高血压
血脂异常
骨关节炎
骨质疏松
其他:
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16.糖尿病自我管理行为量表
完全做到
经常做到
有时做到
很少做到
完全没做到
平时坚持锻炼
平时坚持锻炼
繁忙时仍坚持锻炼
繁忙时仍坚持锻炼
主观上不想运动时仍坚持锻炼
主观上不想运动时仍坚持锻炼
周末或假日仍坚持锻炼
周末或假日仍坚持锻炼
平时严格控制饮食
平时严格控制饮食
出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制饮食
出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制饮食
与不熟悉的人一起用餐时仍控制饮食
与不熟悉的人一起用餐时仍控制饮食
在假日、生日或出外应酬时仍控制饮食
在假日、生日或出外应酬时仍控制饮食
能熟练的使用同类食物替换方法
能熟练的使用同类食物替换方法
按时用餐
按时用餐
完全做到
经常做到
有时做到
很少做到
完全没做到
平时遵医嘱按时服药
平时遵医嘱按时服药
出门在外时仍按时服药
出门在外时仍按时服药
遵医嘱按剂量服药
遵医嘱按剂量服药
平时定期监测血糖
平时定期监测血糖
出门在外时仍定期监测血糖或尿糖
出门在外时仍定期监测血糖或尿糖
记录每次血糖或尿糖的测定值
记录每次血糖或尿糖的测定值
感到不舒服时，增加血糖或尿糖的检测次数
感到不舒服时，增加血糖或尿糖的检测次数
平时穿软底、宽松、透气的鞋袜
平时穿软底、宽松、透气的鞋袜
出外应酬仍穿出外应酬仍穿软底、宽松、透气的鞋袜
出外应酬仍穿出外应酬仍穿软底、宽松、透气的鞋袜
每日检查足部并在足部涂抹润肤露
每日检查足部并在足部涂抹润肤露
完全做到
经常做到
有时做到
很少做到
完全没做到
按规定修剪指甲
按规定修剪指甲
当足部有异常时，立即找医护人员处理
当足部有异常时，立即找医护人员处理
当血糖控制不佳时及时找医生处理
当血糖控制不佳时及时找医生处理
自觉血糖太低时，立即采取正确的自我处理措施（喝糖水、吃糖果饼干等）
自觉血糖太低时，立即采取正确的自我处理措施（喝糖水、吃糖果饼干等）
血糖比平时高时，采取正确的自我处理措施（多喝水、调整饮食等）
血糖比平时高时，采取正确的自我处理措施（多喝水、调整饮食等）
运动时，采取低血糖预防措施
运动时，采取低血糖预防措施
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