社区老年人心理健康服务需求调查问卷

第一部分:基本信息(单选共7题)
*
1.
您的性别:
A男
B女
*
2.
您的年龄:
A 60岁以下
B 60~69岁
C 70~79岁
D 80岁及以上
*
3.
您的文化程度:
A未上过学
B小学
C初中
D高中/中专
E大专及以上
*
4.
您目前婚姻状况:
A未婚
B已婚(配偶健在)
C丧偶
D离婚
*
5.
您的主要经济来源:
A退休金/养老金
B子女赡养
C政府低保/补助
D其他
*
6.
您是否患有慢性疾病:
A无慢性病
B 1种慢性病
C 2种及以上慢性病
*
7.
您的生活自理能力：
A完全自理
B部分自理（需要少量帮助）
C不能自理，完全依靠他人
第二部分:心理服务认知情况(单选+多选共5题)
*
8.
您是否听说过老年人心理疏导/心理咨询服务?
A完全没听过
B听说过,但不了解
C有一定了解
D非常了解
*
9.
您认为老年人是否需要心理方面的帮助?
A完全不需要
B可有可无
C需要
D非常需要
*
10.
您是否主动关注老年心理健康相关知识?
A从不关注
B偶尔关注
C经常关注
D持续关注
*
11.
您获取心理健康知识最主要渠道:【多选题】
A电视广播
B社区宣传栏/讲座
C手机网络
D亲友交谈
E书籍报刊
F无了解
*
12.
您所在社区是否开展过老年人心理相关活动?
A从未开展
B偶尔开展
C每年多次开展
D不清楚
第三部分:心理服务需求现状(社区心理健康服务需求量
表)
(注:所有题目均采用1-5分的同意程度评分,1=不同意,2=不太
同意,3=比较同意,4=同意,5=非常同意)
一、心理健康知识讲座服务需求
*
13.
您需要社区提供预防心理问题的讲座
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
14.
您需要社区提供自我调节不良情绪的讲座
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
15.
您需要社区提供适应退休生活的讲座
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
16.
您需要社区提供处理人际关系的讲座
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
二、心理咨询和疏导需求
*
17.
您需要社区提供心理咨询热线服务
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
18.
您需要社区提供面对面心理咨询服务
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
19.
您需要社区提供入户心理疏导服务
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
三、心理交流活动需求
*
20.
您需要社区组织老年人心理交流活动
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
21.
您需要社区组织老年益智活动
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
22.
您需要社区组织与子女交流活动四、心理监测服务需求
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
四、心理监测服务需求
*
23.
您需要心理状况定期专业测评
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
24.
您需要社区提供网上自主心理测评系统
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
25.
您需要社区建立心理健康档案表
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
五、心理健康服务人员需求
*
26.
您需要专业心理医生对您进行心理健康服务
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
27.
您需要精神科医生对您进行心理健康服务
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
28.
您需要专业护理人员对您进行心理健康服务
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
*
29.
您需要专业志愿者对您进行心理健康服务
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
第四部分:社会支持与心理体验(单选共5题)
*
30.
家人愿意耐心倾听我的烦恼与心事:
A完全不同意
B不太同意
C一般
D比较同意
E完全同意
*
31.
社区人员会主动关心老年人心理状态:
A完全不同意
B不太同意
C一般
D比较同意
E完全同意
*
32.
我愿意主动参与社区心理相关活动:
A完全不愿意
B不太愿意
C一般
D比较愿意
E非常愿意
*
33.
您愿意参加以下哪类心理相关活动?【多选题】
A跳舞/健身操等集体运动
B唱歌/戏曲/乐器
C话剧/情景剧/角色扮演
D讲故事/回忆分享会
E手工/书画/园艺
F棋牌/益智游戏
G健康讲座/心理科普
H一对一聊天/心理咨询
其他:
*
34.
您希望这类活动多久开展一次?
A每周2次以上
B每周1次
C每月1-2次
D按需预约,有需要才参加
F不需要
第五部分:开放式访谈题(共2题)
*
35.
在日常生活中,哪些事情最容易让您产生焦虑,低落的情绪?
*
36.
您最希望社区优先开展哪一类老年人心理相关活动?
问卷星提供技术支持
举报