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合胞实变
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*
1.
住院号
*
2.
姓名
*
3.
性别
A. 男
B. 女
*
4.
实际年龄
年
*
5.
实际年龄
月
*
6.
年龄分层
A. 婴儿组(<1岁)
B. 幼儿组(1~3岁)
C. 学龄组(3~14岁)
*
7.
年龄亚组(仅婴儿组选填)
A. <6月龄
B. 6~12月龄
*
8.
体重(kg,保留1位小数)
*
9.
入院日期
*
10.
入院季节
A. 冬春季(11月-次年4月)
B. 夏秋季(5月-10月)
*
11.
过敏史(湿疹/过敏性鼻炎等)
A. 有
B. 无
*
12.
若有,请具体说明:
*
13.
有无早产
A. 有
B. 无
*
14.
家族哮喘史
A. 有
B. 无
*
15.
基础疾病(先天性/免疫缺陷等)
A. 有
B. 无
*
16.
若有,请具体说明:
*
17.
发热
A. 有
B. 无
*
18.
热程(天/小时)
*
19.
咳嗽
A. 有
B. 无
*
20.
咳嗽性质:
A. 干咳
B. 湿咳
C. 阵发性咳嗽
*
21.
喘息
A. 有
B. 无
*
22.
喘息程度:
A. 轻度
B. 中度
C. 重度
*
23.
气促
A. 有
B. 无
*
24.
呼吸频率(次/分):
*
25.
发绀/三凹征
A. 有
B. 无
*
26.
湿啰音
A. 有
B. 无
*
27.
哮鸣音
A. 有
B. 无
*
28.
是否为重症病例
A. 是
B. 否
29.
白细胞计数(WBC,×10⁹/L)
30.
中性粒细胞比例(Neu%)
31.
淋巴细胞比例(Lym%)
32.
血红蛋白(Hb,g/L)
33.
血小板(PLT,×10⁹/L)
34.
C反应蛋白(CRP,mg/L)
35.
降钙素原(PCT,ng/mL)
36.
免疫球蛋白IgE(IU/mL)
37.
免疫球蛋白IgG(g/L)
38.
免疫球蛋白IgM(g/L)
39.
免疫球蛋白IgA(g/L)
40.
补体C3(g/L)
41.
补体C4(g/L)
42.
白细胞介素-6(IL-6,pg/mL)
43.
肌酸激酶(CK,U/L)
44.
肌酸激酶同工酶(CK-MB,U/L)
45.
乳酸脱氢酶(LDH,U/L)
46.
谷丙转氨酶(ALT,U/L)
47.
谷草转氨酶(AST,U/L)
48.
尿素氮(BUN,mmol/L)
49.
肌酐(Cr,μmol/L)
50.
过敏原
*
51.
RSV检测方法
A. 核酸检测(PCR)
B. 抗原检测
*
52.
其他呼吸道病原共感染情况
A. 无
B. 有
*
53.
具体病原:
*
54.
胸部影像学检查类型
A. 胸片
B. 胸部CT
C. 无
*
55.
影像结果(盲法阅片后)
【多选题】
A. 正常
B. 支气管壁增厚
C. 肺纹理增多/粗
D. 磨玻璃影
E. 斑片影
F. 实变影
G.通气不均
H.其他
*
56.
H. 其他(请说明):
*
57.
氧疗方式
A. 无
B. 鼻导管
C. 面罩
D. 无创机械通气
E. 有创机械通气
*
58.
氧疗时长(天/小时)
*
59.
支气管扩张剂使用情况
A. 使用
B. 未使用
*
60.
雾化糖皮质激素使用情况
A. 使用
B. 未使用
*
61.
抗病毒药物使用情况
A. 使用
B. 未使用
*
62.
使用时长(天):
*
63.
使用类型(雾化/静脉):
静脉
雾化
选项3
*
64.
静脉用免疫球蛋白(IVIG)使用情况
A. 使用
B. 未使用
*
65.
剂量(g/kg):
*
66.
抗生素使用情况
A. 使用
B. 未使用
*
67.
使用时长(天):
*
68.
使用药物:
*
69.
静脉糖皮质激素使用情况
A. 使用
B. 未使用
*
70.
使用时长(天):
*
71.
住院时长(天,保留1位小数)
*
72.
是否合并其他脏器损伤(并发症)
A. 有
B. 无
*
73.
具体脏器损伤情况:
*
74.
是否转入PICU
A. 是
B. 否
*
75.
PICU住院时长(天):
*
76.
出院诊断
*
77.
出院结局
A. 治愈
B. 好转
C. 未愈
D. 死亡
78.
出院后3个月内喘息复发情况
A. 无
B. 有
79.
有无发展成哮喘
A. 无
B. 有
80.
后续喘息次数:
81.
后续住院次数:
*
82.
关键指标缺失情况
A. 无缺失
B. 有缺失
*
83.
缺失指标:
*
84.
是否符合纳入/排除标准
A. 符合纳入
B. 不符合
*
85.
排除原因:
86.
其他的治疗手段
【多选题】
气管镜
多巴胺
高级别抗生素
其他
*
87.
发病病程_天
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