术前焦虑情绪自评量表HAMA

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄：
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4.
您的住院号：
5.
分期：
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6.
焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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7.
紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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8.
害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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9.
失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后疲倦感
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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10.
认知功能：注意力不能集中，记忆力差
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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11.
抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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12.
肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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13.
感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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14.
心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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15.
呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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16.
胃肠道症状：吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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17.
生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泄、阳痿
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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18.
植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
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19.
会谈时行为表现： 一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白； 生理表现：吞咽、打嗝、安静时心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
0.无
1.轻
2.中
3.重
4.严重
20.
总分
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