生活方式信息调查问卷

一、基本信息
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参与者ID（全国统一编号）
请填写研究人员或医生提供的编号；如不清楚，请联系项目工作人员确认后再填写。
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1. 姓名：
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2. 身份证号：
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3. 出生日期(公历)：
*
4. 户籍所在地：
农村
城镇
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5. 婚姻状况：
未婚
同居
结婚
丧偶
离婚
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6. 文化程度：
小学及以下
初中
高中/高职/中专
大专
本科
硕士研究生及以上
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7. 职业：
工人
农民
机关干部/公务员
医、教、科技人员
服务业人员
其他劳动者
离退休人员
家务/待业
其它（请注明:）
二、疾病家族史
1.疾病家族史：请根据实际情况，在相应的选项上选择，可多选。【多选题】
父亲母亲兄弟姐妹祖父祖母外祖父外祖母
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
血脂异常
血脂异常
心脏病（含冠心病/心肌梗死）
心脏病（含冠心病/心肌梗死）
脑卒中/中风
脑卒中/中风
恶性肿瘤
恶性肿瘤
其他
其他
2.如选择了其他疾病，请填写具体疾病名称
三、体力活动 国际体力活动问卷（IPAQ）（短问卷共七个题目）
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1.最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，比如搬运重物、挖地、耕作、有氧运动、快速骑车、骑车载货等？

0天（无剧烈体力活动）
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
2.在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？*
每天 小时 分钟
请尽量估算平均每天的时间；不足1小时请填写0小时__分钟。如确实无法估计，请填写99小时99分钟。
*
3.最近7天内，您有几天做了适度的体育活动？中等体力的活动让您的呼吸比平时快一些，比如搬运轻便的东西、常规速度骑自行车、拖地、打太极拳、疾走。请不要包括走路。
0天（无适度体育活动）
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
4.在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？*
每天 小时 分钟
请尽量估算平均每天的时间；不足1小时请填写0小时__分钟。如确实无法估计，请填写99小时99分钟。
*
5.最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？
0天（没有步行）
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
6.在这其中一天您通常会花多少时间在步行上？包括工作或者在家的时候从一个地方走到另一个地方，以及其他您为了休闲、运动、锻炼或娱乐而散步。*
每天 小时 分钟
请尽量估算平均每天的时间；不足1小时请填写0小时__分钟。如确实无法估计，请填写99小时99分钟。
7.最近7天内，工作日（周一至周五）您有多长时间是坐着的？*
每天 小时 分钟
请尽量估算工作日平均每天的时间；不足1小时请填写0小时__分钟。如确实无法估计，请填写99小时99分钟。

四、睡眠

1.过去一个月内，您平均每天晚上真正睡着的时间大约是几个小时？可能短于您在床上躺着的时间。 
小时
*
请填写数字，例如：6、7、7.5
2.过去一个月，您通常几点上床睡觉？请按24小时制填写。
时分
*
3.过去一个月，您通常几点起床？请按24小时制填写。*
时分
4.过去一个月内，您通常午睡多长时间？*
分钟
请填写分钟数；不午睡请填写0。
*
5.您觉得您自己的睡眠是：
夜猫子型（喜欢熬夜）
早鸟型（喜欢早起）
中间型
*
6.您通常晚上入睡困难吗？
是
否
*
7.您通常晚上入睡后频繁醒来吗？
是
否
8.您平均一晚上会醒几次？*
次
请填写次数。
*
9.您晚上睡觉打鼾吗？
是
否
*
10.您的工作需要值夜班吗？
是
否
11.您的工作多久要轮一次夜班？*
天
请填写天数。

五、主动吸烟和被动吸烟

（一）主动吸烟

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1.您吸过烟吗？包括香烟、旱烟、用烟管吸烟或咀嚼烟草。
是
否
*
2.您现在还在吸烟还是已经戒烟？ 
仍然抽烟
已经戒烟
*
3.您成功戒烟是在哪一年或多少岁？
请填写戒烟年份或戒烟年龄，例如：2018年 或 45岁。
4.现在平均一天抽多少支香烟？*
支
请填写支数。
5.戒烟前平均一天抽多少支香烟？*
支
请填写支数。
*
6.您是哪一年或多少岁开始经常抽烟的？
请填写开始经常吸烟的年份或年龄，例如：2005年 或 20岁 。
（二）被动吸烟
*
1.过去12个月内，您是否与吸烟者同住或在同一工作场所长期接触？
否
是
不清楚/记不清
*
2.过去12个月内，您平均每周有几天会吸入二手烟？二手烟指吸入吸烟者呼出的烟雾≥10分钟/次。
否（几乎没有）
平均每周<1天
平均每周1–3天
平均每周3–6天
几乎每天
*
3.过去12个月内，您平均每次被动吸烟时大约持续多长时间？
<10分钟
10–29分钟
30–59分钟
60分钟及以上
不清楚
*
4.被动吸烟主要发生在何处？【多选题】
家中
工作场所（如办公室、封闭走廊等）
封闭公共场所（餐厅、厕所等）
室外公共场所（如车站、广场等）
其他（请注明:）

六、饮酒

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1.在过去的一年，您喝酒吗？包括啤酒、葡萄酒、米酒、黄酒或白酒等。喝酒频率如何？ 
喝酒，每月超过一次
喝酒，但每月少于一次
什么都不喝
*
2.您平时喝哪种酒？可多选。 * [多选题]【多选题】
烈性酒，包括白酒、威士忌和其他酒
啤酒
葡萄酒、米酒或黄酒
*
3.您以前喝酒吗？喝酒频率如何？
我从不或极少喝酒
我很少喝酒，每月少于一次
我以前喝酒，每月超过一次
*
4.请问您什么时候戒酒或减少喝酒次数的？
请填写年份或年龄，例如：2018年 或 45岁。
4.请问您什么时候戒酒或减少喝酒次数的？*
年 或 年龄岁
请填写年份或年龄，例如：2018年 或 45岁。
*
5.请问您什么时候开始饮酒？
请填写开始饮酒的年份或年龄，例如：2005年 或 20岁。
6.现在想了解您过去一年喝酒的情况，请根据您平时饮用的酒类回答以下问题。
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6a.过去一年内，您平均一个月喝几次烈性酒？包括白酒、威士忌和其他烈性酒。
每月1次
每月2-3次
每周1次
每周2-3次
每周4-6次
每天1次
一天2次
一天超过2次
6b.请问您过去一年内最近一次喝烈性酒，喝了多少两？1两=50毫升。*
两
请填写两数。
*
6c.过去一年内，您平均一个月喝几次啤酒？
每月1次
每月2-3次
每周1次
每周2-3次
每周4-6次
每天1次
一天2次
一天超过2次
*
6d-1.请问您过去一年内最近一次喝啤酒，喝了多少？1瓶=2.5杯，1杯=220毫升。
请填写数字，例如：2、2.5、5。
*
6d-2.上述数量的单位是？
瓶
杯
*
6e.过去一年内，您平均一个月喝几次葡萄酒、米酒或黄酒？ 
每月1次
每月2-3次
每周1次
每周2-3次
每周4-6次
每天1次
一天2次
一天超过2次
6f.请问您过去一年内最近一次喝葡萄酒、米酒或黄酒，喝了多少两？1两=50毫升。*
两
请填写两数。

七、心理量表（一）

*
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后，在符合您的选项上选择。
完全不会偶尔超过一周几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
感觉自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
感觉自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉;或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况更胜于平常
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉;或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

八、心理量表（二）

*
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后，在符合您的选项上选择。
完全不会偶尔超过一周几乎每天
感到紧张、焦虑或烦躁
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或无法控制担忧
不能停止或无法控制担忧
对各种各样的事情过度担心
对各种各样的事情过度担心
很难放松下来
很难放松下来
因不安而无法静坐
因不安而无法静坐
容易生气或易激惹
容易生气或易激惹
感到害怕（仿佛要发生糟糕的事情）
感到害怕（仿佛要发生糟糕的事情）

九、饮食

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1.在过去的一年中，您食用下列食物的频率如何？请在相应答案下选择。
每天每周4-6天每周1-3天每月一次很少/从不
【主食】大米
【主食】大米
【主食】小麦
【主食】小麦
【主食】其他谷物（玉米、小米）
【主食】其他谷物（玉米、小米）
【动物制品】肉类
【动物制品】肉类
【动物制品】禽类
【动物制品】禽类
【动物制品】鱼类/海鲜
【动物制品】鱼类/海鲜
【动物制品】新鲜鸡蛋
【动物制品】新鲜鸡蛋
【蔬菜水果】新鲜蔬菜
【蔬菜水果】新鲜蔬菜
【蔬菜水果】豆制品
【蔬菜水果】豆制品
【蔬菜水果】腌制蔬菜
【蔬菜水果】腌制蔬菜
【蔬菜水果】新鲜水果
【蔬菜水果】新鲜水果
【其他】乳制品（牛奶、酸奶等）
【其他】乳制品（牛奶、酸奶等）
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2.您认为您的口味如何？
偏淡
适中
偏重
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3.在过去的一年中，您是否定期服用以下补充剂？可多选。【多选题】
鱼油/鳕鱼肝油
维生素
钙/铁/锌补充剂
人参（一年至少服用5次及以上）
其他草本产品
未定期服用以上补充剂

十、用药史

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1.您是否正在或曾经长期服用以下药物？可多选。【多选题】
降血压药
降血糖药
调血脂药
阿司匹林/抗血小板药
抗凝药
其他
未长期服用以上药物
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2.您是否正在或曾经长期服用他汀类降脂药物？如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀或匹伐他汀。 
是
否
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