山西省太原市娄烦县
农村老年人互助养老参与意愿调查问卷

老人家您好！我是一名大学的学生，正在进行一项关于农村养老情况的调查。这份问卷不记名，答案没有对错之分，您的回答只用于学术研究，绝不会泄露您的个人信息。大约需要10分钟，感谢您的配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁以上
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3.
您的受教育程度
不识字或识字很少
小学
初中
高中/中专及以上
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4.
您的月总收入（包括养老金、子女赡养费、农业收入等）
500元及以下
501 -1000 元
1001-1500 元
1501 -2000 元
2001 元及以上
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5.
您目前的居住状态
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
6.
您觉得您目前的身体状况怎么样？
很差
比较差
一般
比较好
很好
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7.
您的日常生活能够自理，不需要别人照顾吗？
完全不能自理
大部分不能自理
基本能自理
大部分能自理
完全能自理
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8.
您平时会不会觉得孤单？
非常孤单
比较孤单
一般
不太孤单
一点都不孤单
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9.
子女平均多久来看望您一次
很少 / 几乎不
每年 1-2 次
每季度 1-2 次
每月 1-2 次
每周至少 1 次
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10.
子女是否支持您参与互助养老
非常反对
不太支持
无所谓
比较支持
非常支持
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11.
遇到困难时，家人能及时帮到您吗？
完全帮不上
不太能帮上
一般
比较能帮上
完全能帮上
说明：互助养老，简单说就是村里老人互相帮忙，低龄、身体好的帮助高龄、身体差的，比如帮忙做饭、打扫、陪聊天，政府或村委可能提供活动场地或少量补贴。
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12.
您和您的邻居们平时来往多吗？关系怎么样？
几乎不来往
关系不太好
一般，见面打个招呼
关系比较好，偶尔互相帮忙
关系很好，经常走动，互相照应
*
13.
您所在的村有基础的老年互助养老服务与活动场地吗？
完全没有
不太清楚
有，但运行一般
有，比较完善
有，非常完善
*
14.
您平时会不会和村里其他老人一起聊天、打牌、晒太阳？
从不
偶尔，一个月一两次
一般，一周一两次
经常，一周三四次
每天都一起
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15.
在这之前，您对“互助养老”这个政策或做法了解多少？
完全没听说过
听说过但不太清楚
知道一些大概情况
比较了解
非常了解
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16.
您觉得在农村开展互助养老有必要吗？
完全没必要
不太有必要
一般
比较有必要
非常有必要
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17.
您是否愿意在力所能及的情况下帮助其他老人（如买东西、聊天、帮忙做饭）
非常不愿意
不太愿意
一般/说不好
比较愿意
非常愿意
*
18.
如果您身体不舒服或需要帮助，是否愿意接受其他老人的帮助
非常不愿意
不太愿意
一般/说不好
比较愿意
非常愿意
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19.
如果村里组织“互助养老”你愿意参加吗（包括为他人提供帮助或接受他人帮助）
非常不愿意
不太愿意
一般/说不好
比较愿意
非常愿意
*
20.
您愿意参与互助养老的主要原因是（可多选）【多选题】
减轻子女负担
有人陪伴不孤单
互相照应更安全
发挥余热有价值
其他
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21.
 如果您不太愿意参加，主要原因是什么？（可多选）【多选题】
自己身体不好，帮不了别人
担心照顾别人太累
子女不希望我参加
觉得这事搞不长久，不靠谱
怕欠别人人情
其他
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