齐鲁医院脑部磁共振健康志愿者招募

招募患者要求:
1. 50岁以上,男女不限;
2. 身体健康、无重大疾病史;
3. 体内无金属植入物(如心脏起搏器、人工耳蜗、神经刺激器等),无金属异物史(如弹片),无幽闭恐惧症;无金属假牙;
4. 态度认真、自愿参加并配合完成问卷,检查前签署知情同意书。

感谢您的支持与合作!
*
您的姓名
*
您的性别
*
联系方式:
*
您的出生年份
*
年龄
*
您的身高 cm
您的体重 kg
*
您的生活所在地是在城市还是农村
城市
农村
*
您的文化程度是?
小学及以下
初中
高中
大学
研究生及以上
*
您在过去4周内大部分时间或所有时间是否感到疲乏?
*
您在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下,中途不休息爬1层楼梯是否有困难
*
您在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下,走完100米是否较困难?
*
医生曾经告诉您存在5种以上如下疾病:高血压;糖尿病;急性心脏病发作;中风;恶性肿瘤;充血性心衰;哮喘;关节炎;慢性肺病;肾脏疾病;心绞痛等
*
体重下降情况:一年内或更短时间体重降低>5斤
*
日常生活活动是否需要他人帮助?包括洗澡、进食、穿衣和行动
*
请选择最符合您身体状态的评分:
1分.身体强壮、积极活跃、精力充沛,定期进行体育锻炼,处于所在年龄段最健康的状态
2分.无明显的疾病症状,但不如等级1健康,经常进行体育锻炼,偶尔非常活跃,如季节性的
3分.存在的健康缺陷能被控制,除常规行走外,无定期的体育锻炼
4分.日常生活不需要他人帮助,但身体的某些症状会限制日常活动,常见的表现为白天“行动缓慢”和感动疲乏
5分.明显的动作缓慢,部分活动需要帮助(如去银行、乘公交车、干重家务活、用药)
6分.所有的室外活动均需要帮助,在室内上下楼梯,洗澡需要帮助,可能穿衣服也会需要一定的辅助
7分.个人生活完全不能自理,但身体状况较稳定
*
您是否目前或曾经在山东大学齐鲁医院接受住院治疗?
目前在齐鲁医院住院治疗
曾经在齐鲁医院住院治疗
从未在齐鲁医院住院治疗
*
您的体力活动情况更符合?
无运动
1-149分钟/周
≥150分钟/周
*
您是否吸烟?
目前吸烟
目前已完全戒烟
从不吸烟
*
您的睡眠时长更符合?
≤5小时或≥10小时
6~9小时
7~8小时
请评估您过去一周的饮食习惯:
*
新鲜水果和蔬菜摄入量 (1份≈1个中等大小苹果或半碗切好的蔬菜)
≥ 4.5份/天
<4.5份/天
*
鱼类摄入量 (1次≈100克鱼肉,约手掌大小)
≥3次/周
<3次/周
*
全谷物摄入量 (1次≈1片全麦面包或半碗糙米饭)
≥ 3次/天
<3次/天
*
含糖饮料摄入量 (1次≈1罐可乐或1杯奶茶)
≤ 3次/周
>3次/周
*
钠摄入量 (1500毫克钠 ≈ 3.75克食盐 2勺调料勺平勺量)
≤ 1500毫克/天
>1500毫克/天
问卷星提供技术支持
举报