儿童注意力、学习力、焦虑、过敏体质评估表

儿童 ADHD · 抽动症 · 情绪异常 · 过敏体质综合普筛评估表 

适用： 3-18岁
一、儿童基本信息（请准确填写）
*
儿童姓名（单行填空）
*
儿童年龄（单行填空）
*
2. 性别（单选）
男
女
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5.填写人
家长
老师
*
6. 家长/老师联系电话（单行填空）
二、评分标准
0=从不 1=偶尔 (每周 1-2 次) 2=经常 (每周 3-4 次) 3=总是 (几乎每天)
第一部分:ADHD 多动症（注意力 + 多动冲动）
A 注意力缺陷（每题 0-3 分）
*
1. 易走神、听指令不专注
0
1
2
3
*
2. 难完成简单任务、易放弃
0
1
2
3
*
3. 频繁丢三落四、丢物品
0
1
2
3
*
4. 极易被外界干扰分心
0
1
2
3
*
5. 集体活动专注力差
0
1
2
3
*
6. 做事粗心忽略细节
0
1
2
3
*
7. 记不住指令、漏做事情
0
1
2
3
*
8. 难以安静坐定
0
1
2
3
*
9. 做事虎头蛇尾
0
1
2
3
*
注意力缺陷总分（单行填空）
*
B 多动冲动（每题 0-3 分）
10.坐不住、手脚乱动
0
1
2
3
*
11.频繁离座乱跑
0
1
2
3
*
12.吵闹好动、难安静玩耍
0
1
2
3
*
13.话多插嘴、打断他人
0
1
2
3
*
14.争抢插队、不懂等待
0
1
2
3
*
15.做事鲁莽冲动
0
1
2
3
*
16.经常打扰他人
0
1
2
3
*
17.易怒易发脾气
0
1
2
3
*
18.精力过旺、难安静
0
1
2
3多动冲动得分:
*
多动、冲动总分（单行填空）
第二部分:抽动症风险（每题 0-3 分）
*
19.频繁眨眼挤眼
0
1
2
3
*
20.清嗓子、干咳
0
1
2
3
*
21.噘嘴伸舌等面部动作
0
1
2
3
*
22.点头摇头甩头
0
1
2
3
*
23.耸肩甩手
0
1
2
3
*
24.跺脚扭身体
0
1
2
3
*
25.发出怪声尖叫
0
1
2
3
*
26.重复话语 / 脏话
0
1
2
3
*
27.紧张疲劳后加重
0
1
2
3
*
28.睡眠时减轻消失
0
1
2
3
*
29.控制抽动时烦躁
0
1
2
3
*
30.症状持续反复
0
1
2
3
*
抽动症总分（单行填空）
第三部分:情绪异常风险（每题 0-3 分）
*
31.无故哭闹低落
0
1
2
3
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32.易怒暴躁摔东西
0
1
2
3
*
33.胆小怕生回避社交
0
1
2
3
*
34.过度黏人分离焦虑
0
1
2
3
*
35.情绪波动大
0
1
2
3
*
36.打人咬人等攻击行为
0
1
2
3
*
37.孤僻不爱交流
0
1
2
3
*
38.过度恐惧紧张
0
1
2
3
*
39.入睡难、夜醒噩梦多
0
1
2
3
*
40.挑食拒食
0
1
2
3
*
41.自伤行为
0
1
2
3
*
42.刻板重复行为
0
1
2
3
*
情绪异常总分（单行填空）
第四部分:过敏体质风险（每题 0-3 分）
*
43.反复湿疹皮炎
0
1
2
3
*
44.过敏性鼻炎
0
1
2
3
*
45.过敏性结膜炎眼痒
0
1
2
3
*
46.反复咳喘
0
1
2
3
*
47.食物过敏
0
1
2
3
*
48.环境过敏原敏感
0
1
2
3
*
49.换季易诱发过敏
0
1
2
3
*
50.家族过敏史
0
1
2
3
*
51.易反复感冒
0
1
2
3
*
52.大便异常便秘 / 腹泻
0
1
2
3
*
53.反复口周红疹口腔溃疡
0
1
2
3
*
54.运动哭闹后过敏加重
0
1
2
3
*
过敏体质总分（单行填空）
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