功能医学健康调查问卷（基本信息）

客户姓名:

性别:

出生日期

身高:

体重:

体脂率:

腰围:

臀围:

职业:

婚姻状况:

生育状况:

1.您有定期安排例行体检的习惯吗?

2.如果定期体检，频率是?

3.您最近一次体检查出的主要问题?（请将体检报告发送给您的健管师）

4.您是否被诊断出患有某种慢性疾病?

5.针对上述慢性疾病，您是否按照医嘱正在服用药物?

6.如有，请具体说明

7.您是否对某些药物或成分过敏?

8.如有，请说明何种药物及症状。

11.您目前阶段最希望改善的健康问题?（请列出您最关注的三点）

1.初次月经年龄 岁

2.月经周期 天

3.末次月经日期:

4.每次月经持续时间 天

5.停经年龄 （手术，自然）

6.怀孕次数:

7.孩子数量:

8.生产方式:

9.避孕方式:

10.上次乳腺B超检查日期和结果:

11.上次妇科检查日期:

12.宫颈涂片:

13.乳腺X射线拍片结果（钼靶）:

14.你做过雌性荷尔蒙治疗吗?

15.如果有，什么类型?

16.您用荷尔蒙做避孕吗?

17.您是下面哪个阶段?

1. 你是否经常有未能把尿排尽的感觉?

2.你是否经常在排尿后两个小时内又要小便?

3.你是否经常在排尿时尿流断断续续?

4.你是否经常感到”憋尿”有困难?

5. 你是否经常有尿流细弱的症状?

6. 你是否经常需要用力才能开始排尿?

7. 从入睡到早晨起床一般需要起来排尿几次?（ ）次

8. 是否做过前列腺特异抗原检测?

9. 您是否出现过以下症状【多选题】

10.最近是否出现夜尿?

2.1您的生活/工作环境是否有噪音污染?

2.2您生活的环境是否有空气污染（如长期在大城市生活被认定为有空气污染）?

2.3您是否经常暴露于油烟环境（厨房）/汽车尾气?

2.4您是否经常暴露于有害化学物质，如除草剂，除虫剂或其他有机溶剂环境中，或经常染发?

2.5您是否吸烟或遭受二手烟?

2.6您每日的饮用水是否存在污染?

2.7您是否很难接触到阳光?

2.8您是否经常处于室内环境，很少接触户外?

2.9您是否处于潮湿阴冷的环境?

2.10您是否处于干燥的环境?

2.11您饮酒么?

2.12如果您常饮酒，主要是

2.13如果您常饮酒，平均每次饮酒量是多少?

2.14从 _ 岁开始饮酒

3.1给健康打分：如果健康有活力是100分，您给自己打____分

3.2您是否有100分的阶段，

3.3您的身体出现健康问题之前，是否发生了重大事件，(多选题)【多选题】

1.1您如何评价您的睡眠质量?

1.2您一般什么时间上床睡觉?_点您一般早上什么时间醒来?_点

1.3您是经常起夜?

1.4过去一周，您是否需要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡?

2.1您是否有运动习惯?

运动类型 :

2.2您多久进行一次体育运动?

2.3您是否有过严重的运动损伤?

2.4损伤类型:（如，膝盖韧带损伤，脑震荡，脚踝扭伤）

3.1您日常三餐主要食用? (多选题)【多选题】

3.2您能够规律地吃早餐吗?

3.3其他，请注明

3.4您有临睡前吃夜宵的习惯吗?

3.5如回答是，则您夜宵一般吃什么?

3.6你早餐一般吃什么?

3.7你午餐一般吃什么?

3.8你晚餐一般吃什么 ?

3.9您是否经常食用以下食品 ?(多选题)【多选题】

3.10最近您的食欲变化趋势?

3.11您饮食喜好:(多选题)【多选题】

3.11您饮食喜好:(多选题)【多选题】

3.11您饮食喜好:(多选题)【多选题】

3.11您饮食喜好:(多选题)【多选题】

3.11您饮食喜好:(多选题)【多选题】

3.12您长期以来的个人下述事物的平均摄入量?（可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量） 新鲜蔬菜（未烹饪的生量）:

新鲜水果（未去皮的生量）:

奶类及奶制品:

禽蛋（未去壳时的生重）:

畜肉类（未烹饪的生量）:

豆类和豆制品（未烹饪的生量）:

粗粮（未烹饪的生量）:

3.13每天饮水量:每天 杯（200ml）

3.14饮料摄入量:咖啡

3.15碳酸饮料

3.16茶

4.1您的心理调节能力:自我调节能力较强，易适应环境，善于调节自己的情绪

4.2近些年来您有无较大的精神创伤（失去亲人、离婚、重大财产损失、失业、意外伤害等）?

4.3您是否有较长一段时间内精神处于压抑状态?

4.4我很快乐:

4.5我对未来充满希望:

4.6即使家人朋友帮助，我也不能摆脱忧伤:

4.7我总觉得孤单:

4.8我生活节奏很紧张:

4.9我工作压力很大:

5.1您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

5.2近一年来您:

5.3您遇到烦恼时的倾诉方式:

5.4您遇到烦恼时的求助方式:

5.5相比起参加社交活动来说，我更喜欢独处。