冠心病PCI术后患者心脏康复的依从性及相关因素分析

第一部分:一般资料调查表
请根据您的实际情况认真填写，在合适的选项上打“√”或在横线上填写相应的内容，请不要漏项。

1、姓名:

2、性别:

男

女

3、年龄 : 岁（出生日期: 年月日）

4、身高 : cm

5、体重: kg

7.职业状态:

无业

退休

在职

9、您平时出行使用的交通工具是（可多选）:【多选题】

11、月收入水平:

<3000元

3000-5000元

5000-7000元

>7000元

13、居住地区:

农村

城市

乡镇

14、居住情况:

和配偶及子女一同居住

和伴侣一同居住

和子女一同居住

独居

15、您从家到医院是否方便?

是

否

16、是否吸烟:

从未吸烟

曾经吸烟现已戒烟

一直吸烟

17、是否饮酒:

从未饮酒

曾经饮酒现已戒酒

一直饮酒

18、医护人员对您的敦促情况?

良好

一般

差

19、您是否有冠心病的家族史:

有

无

不清楚

20、您冠心病的病程有__年

21、您放置支架的个数有__个

22、您目前（或曾经）的康复期数是__期.(若您记不清，可不填写)

23、您因冠心病住院次数:

首次

≥2次

24、您对您自身的冠心病疾病了解吗?

不了解

部分了解

很了解

非常了解

25、您对心脏康复的理念了解吗?(五大处方:运动、营养、药物、心理、危险因素管理)

不了解

部分了解

很了解

非常了解

26、您在行冠状动脉介入治疗(支架)前是否有运动习惯?(包括散步、游泳、打太极拳、八段锦等):

有(≥3次／周的规律运动)

少(1-3次的规律运动)

无

28、合并慢性病个数:

无

＜3种

≥3种

29、是否合并心力衰竭:

是

否

30、如合并心力衰竭，目前的心功能为__级，注:心功能分级如下:（若无心力衰竭则不填）

I级:体力活动不受限制。日常体力活动不会造成疲劳,呼吸困难或心悸。

II级:体力活动轻度受限。休息时无不适,但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难。

III级:体力活动明显受限。休息时无不适,但低于日常活动的运动量即可引起上述症状。

IV级:不能从事任何体力活动。休息时亦有症状,体力活动后加重。）

31、若您现在还在康复中心康复，让您坚持长期在中心康复的最主要原因是什么?（若您已未在康复中心康复，则不填此项）

改善身体功能与生活质量

降低疾病复发与死亡风险

获得更好的心理支持与情绪调节能力以及提升自我管理的能力

通过减少疾病复发而降低经济与医疗成本

能获得专业的团队支持、系统化的康复训练及完善的设施保障

其他

32、若您现在已未在康复中心康复，让您放弃的最主要原因是什么?（若您现在还在中心康复，则不填此项）

经济压力大，交通成本高;

身体不适或对康复有焦虑、恐惧心理;

家庭与社会支持不足

医保或技术限制、转诊不足，对心脏康复缺乏了解

其他

第二部分:心脏康复依从性评价量表
请根据您的实际情况认真填写，在合适的选项上打“√”，请不要漏项。

A1.您是否在住院期间或出院后按照医生的要求参加运动训练?(比如散步、跑步、游泳、跳舞、做操、太极、穴位拍打、床旁运动训练等)

①是

②否

A2.您每周的运动训练是否达到了医生建议的天数?(≥3 天/周)

①是

②否

A3.您每天运动的时间是否达到了医生制定的运动方案要求?(30min/次)

①是

②否

A4.您是否按照医生要求的运动强度进行运动训练?

①是

②否

A5.您是否按照医护人员的建议坚持运动不中断?

①是

②否

A6.当您在运动过程中出现不适时，您是否立即停止运动?

①是

②否

A7.您是否了解合理运动对疾病治疗的重要性?

①是

②否

B8.您是否总是遵医嘱按时服用药物?

①是

②否

B9.您是否总是遵医嘱按量服用药物?

①是

②否

B10.当您病情发生变化的时候，您是否会自行调整药量?

①是

②否

B11.您是否有时会忘记服药?

①是

②否

B12,您是否觉得坚持服药有困难?

①是

②否

B13.您是否了解药物的作用、副作用及其注意事项?

①是

②否

B14.您是否了解遵医嘱合理服药对疾病治疗的重要性?

①是

②否

C15.您平常是否能够遵从医护人员的宣教注意控制血压、血糖、血脂?

①是

②否

C16.您是否能够遵从医护人员的宣教将BMI(体重(kg)/身高(m)2)控制在正常范围内?(18.5-23.9kg/m2)

①是

②否

C17.您是否可以遵从医护人员的宣教将腰围控制在合理范围内，男性≤90cm,女性≤85cm

①是

②否

C18.您是否能够遵从医护人员的宣教不吸烟?

①是

②否

C19.您是否会遵从医护人员的宣教主动远离吸烟环境以避免吸二手烟?

①是

②否

C20.您是否能够遵从医护人员的宣教不饮酒或限制较少的饮酒?

①是

②否

C21.您是否会遵从医护人员的宣教定期复查?

①是

②否

C22.您是否了解戒烟限酒、控制血压血糖血脂体重等危险因素及定期复查对疾病治疗的重要性?

①是

②否

D23.您是否每天食盐量<6克(约啤酒瓶盖一瓶盖)?(心衰患者<3克)

①是

②否

D24.您是否每天吃食用油≤30克(约白瓷勺三勺)

①是

②否

D25.您是否会注意饮食，少吃或不吃煎炸、腌制、碳熏类食品、肥肉、肉皮、香肠、火腿、牛油、奶油等食物?

①是

②否

D26.您是否在饮食中增加新鲜蔬菜、水果和坚果的摄入?

①是

②否

D27.您是否每顿饭能做到细嚼慢咽、不过饱?

①是

②否

D28.您是否了解合理饮食对疾病治疗的重要性?

①是

②否

E29.您是否能够正确认识自身的疾病，有战胜疾病的信心?

①是

②否

E30.当您心情低落时，您是否能够通过多种方式调节自身情绪?(比如:听音乐、倾诉、深呼吸、冥想等)

①是

②否

E31.遇到急事或令人恼怒的事，您是否能够注意自己的情绪不过于激动，冷静寻找合适的处理方案?

①是

②否

E32.您是否能够做到不熬夜，保证足够的睡眠?

①是

②否

E33.您是否知道合理的心理管理和睡眠对疾病治疗的重要性?

①是

②否

第三部分:社会支持评定量表
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写，谢谢您的合作。

1．您有多少关系亲密，可以得到支持、帮助的朋友?（只选一项）

（1）没有

（2）1-2个

（3）3-5个

（4）6个或以上

2．近一年来您:（只选一项）

（1）远离家人，独居一室。

（2）经常变动住所，多数时间和陌生人住在一起。

（3）和同学、同事、朋友住在一起。

（4）和家人住在一起。

3．您与邻居:（只选一项）

（1）漠不关心，只是点头之交。

（2）遇到困难会稍微关心。

（3）有些邻居都很关心您。

（4）大多数邻居对您都很关照。

4．您与同事:（只选一项）

（1）漠不关心，只是点头之交。

（2）遇到困难会稍微关心。

（3）有些同事都很关心您。

（4）大多数同事对您都很关照。

5．从家庭成员得到的支持和照顾:

①夫妻（恋人）

A.无;

B.很少;

C.一般;

D.全力支持

②父母

A.无;

B.很少;

C.－般;

D.全力支持

③儿女

A.无;

B.很少;

C.—般;

D.全力支持

④兄弟姐妹

A.无;

B.很少;

C.一般;

D.全力支持

⑤其他成员

A.无;

B.很少;

C.－般;

D.全力支持

8.您遇到烦恼时的倾诉方式;（只选一项）

（1）从不向任何人倾诉。

（2）只向关系亲密的1－2个人倾述。

（3）如果朋友主动询问您会说出来。

（4）主动向别人倾述自己的烦恼，以获得支持和理解。

9．您遇到烦恼时:（只选一项）

（1）靠自己，不接受别人帮助。

（2）很少请别人帮助。

（3）有时请别人帮助。

（4）经常求助于向家人、亲友、组织。

10.对团体（如党团组织、工会、学生会等）组织的活动，您:（只选一项）

（1）从不参加

（2）偶尔参加

(3）经常参加

(4）主动参加并积极活动。

第四部分:中文版运动自我效能量表

（此部分将了解您进行运动的信心程度，数字“0”代表“没什么信心”，数字 “10”代表“非常有信心”，分数越高，信心越大。请在符合您真实情况的内容上选择，感谢您的配合。)

1.天气使您感到困扰的时候，您是否还有信心运动

没什么信心

非常有信心

2.当对该运动没有什么兴趣的时候，您是否还有信心运动

没什么信心

非常有信心

3.若运动时会感觉到疼痛，您是否还有信心运动

没什么信心

非常有信心

4.一个人运动、没人作伴的时候，您是否还有信心运动

没什么信心

非常有信心

5.觉得没有感受到运动乐趣的时候，您是否还有信心运动

没什么信心

非常有信心

6.当忙于其他事情的时候，您是否还有信心运动

没什么信心

非常有信心

7.觉得疲倦的时候，您是否还有信心运动

没什么信心

非常有信心

8.觉得有压力的时候，您是否还有信心运动

不没什么信心

非常有信心

9.觉得心情沮丧的时候，您是否还有信心运动

没什么信心

非常有信心