| 完全没有=0 | 轻微=1 | 中度=2 | 重度=3 | 极重度=4 |
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| 1. 我感到担心、不安，总觉得最坏的事情会发生。 |
1. 我感到担心、不安，总觉得最坏的事情会发生。 | | | | | |
| 2. 我感到紧张、易疲劳、不能放松，容易哭泣或颤抖。 |
2. 我感到紧张、易疲劳、不能放松，容易哭泣或颤抖。 | | | | | |
| 3. 我害怕黑暗、陌生人、独处、动物、乘车或人多的地方。 |
3. 我害怕黑暗、陌生人、独处、动物、乘车或人多的地方。 | | | | | |
| 4. 我入睡困难、易醒、睡得浅、多梦、有梦魇或夜惊。 |
4. 我入睡困难、易醒、睡得浅、多梦、有梦魇或夜惊。 | | | | | |
| 5. 我注意力不能集中，记忆力下降。 |
5. 我注意力不能集中，记忆力下降。 | | | | | |
| 6. 我失去兴趣，对以往爱好缺乏快感，感到忧郁，早晨醒来最难受。 |
6. 我失去兴趣，对以往爱好缺乏快感，感到忧郁，早晨醒来最难受。 | | | | | |
| 7. 我有肌肉酸痛，抽动，牙齿打颤，声音发抖。 |
7. 我有肌肉酸痛，抽动，牙齿打颤，声音发抖。 | | | | | |
| 8. 我有视物模糊、发冷发热、软弱无力、浑身刺痛或耳鸣。 |
8. 我有视物模糊、发冷发热、软弱无力、浑身刺痛或耳鸣。 | | | | | |
| 9. 我有心跳过快、心慌、胸痛、血管跳动感、昏倒或心跳不齐。 |
9. 我有心跳过快、心慌、胸痛、血管跳动感、昏倒或心跳不齐。 | | | | | |
| 10. 我有胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。 |
10. 我有胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。 | | | | | |
| 11. 我有吞咽困难、嗳气、消化不良、肠鸣、腹泻、便秘或体重减轻。 |
11. 我有吞咽困难、嗳气、消化不良、肠鸣、腹泻、便秘或体重减轻。 | | | | | |
| 12. 我尿频、尿急（女性:月经紊乱;男性:早泄、阳痿）。 |
12. 我尿频、尿急（女性:月经紊乱;男性:早泄、阳痿）。 | | | | | |
| 13. 我有口干、潮红、苍白、易出汗、紧张性头痛、起鸡皮疙瘩。 |
13. 我有口干、潮红、苍白、易出汗、紧张性头痛、起鸡皮疙瘩。 | | | | | |
