防溺水情况调查表

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1.
学生姓名
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2.
家庭住址
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3.
所在村委会或居委会
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4.
是否会游泳
是
否
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5.
暑期父母两方都在身边？
是
否
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8.
家庭居住附近是否有河流、水库、池塘等，及其名称
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9.
家长姓名
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10.
家长联系电话
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