腹泻便秘微生态疗法调查问卷

1.
1. 姓名*
*
2.
2. 性别
男
女
3.
3. 年龄岁*
4.
4. 身高cm，体重kg*
5.
5. 联系电话*
*
6.
6. 就诊方式
门诊
住院
体检/筛查
其他
*
7.
7. 目前主要排便问题
便秘为主
腹泻为主（本问卷不再继续填写便秘部分）
便秘与腹泻交替，但便秘更明显
无明显便秘
*
8.
8. 是否已由医生说明FMT的目的、可能获益、替代治疗方案及潜在风险？
是
否
不确定
*
9.
9. 是否愿意配合FMT前评估、样本采集、治疗后随访及必要复诊？
是
否
暂不确定
*
10.
10. 以下移植前安全风险是否存在？【多选题】
发热或近期感染
正在使用抗生素
正在使用免疫抑制剂/激素/化疗/放疗
妊娠或哺乳
严重心肺肝肾疾病
近期住院或手术
以上均无
不清楚
*
11.
11. 以下消化道红旗症状是否存在？【多选题】
便血或黑便
不明原因体重下降
不明原因贫血
夜间因腹痛或排便醒来
持续加重腹痛
反复发热
50岁后新发明显排便习惯改变
肠梗阻或疑似肠梗阻
以上均无
*
12.
12. 是否有以下疾病史？【多选题】
炎症性肠病（溃疡性结肠炎/克罗恩病）
结直肠癌或其他恶性肿瘤
肠息肉
肠梗阻
腹部或肠道手术史
糖尿病
甲状腺疾病
神经系统疾病
免疫缺陷或器官移植史
以上均无
*
13.
13. 是否已如实告知医生既往疾病、过敏史、用药史和近期感染情况？
是
否
不确定
*
14.
14. 便秘症状持续时间
少于1个月
1—3个月
3—6个月
6个月—1年
1年以上
*
15.
15. 最近4周平均自主排便次数
每天1次或更多
每周4—6次
每周3次
每周1—2次
少于每周1次
*
16.
16. 最近4周最长连续未排便时间
1—2天
3天
4—5天
6—7天
超过7天
*
17.
17. 最近4周最常见的大便形态
1型：一粒粒硬球状
2型：香肠状但硬结
3型：表面有裂纹
4型：光滑柔软成形
5型：软块状
6型：糊状
7型：水样便
*
18.
18. 排便时是否经常明显费力？
从不
偶尔
有时
经常
几乎每次
*
19.
19. 是否经常有排便不尽感？
从不
偶尔
有时
经常
几乎每次
*
20.
20. 是否经常感觉肛门或直肠堵塞、不通畅？
从不
偶尔
有时
经常
几乎每次
*
21.
21. 是否需要手法辅助排便，例如按压腹部、按压会阴或手指辅助？
从不
偶尔
有时
经常
几乎每次
*
22.
22. 每次排便通常需要多长时间？
少于5分钟
5—10分钟
10—20分钟
20—30分钟
超过30分钟
*
23.
23. 便秘伴随症状有哪些？【多选题】
腹胀
腹痛
排气减少
食欲下降
恶心
肛裂/肛门疼痛
痔疮
便血
无明显伴随症状
*
24.
24. 便秘对生活影响程度
几乎不影响
轻度影响
中度影响
明显影响
严重影响
*
25.
25. 可能诱发或加重便秘的因素有哪些？【多选题】
饮水少
蔬菜水果少
膳食纤维少
运动少/久坐
经常憋便
作息不规律
精神压力大
近期饮食改变
药物影响
原因不明
*
26.
26. 目前或近期使用过哪些改善便秘的方法？【多选题】
增加饮水/膳食纤维
益生菌/益生元
乳果糖
聚乙二醇
刺激性泻药
开塞露/灌肠
中药/保健品
盆底康复
未使用过
*
27.
27. 通便药或开塞露/灌肠使用频率
从不使用
偶尔使用
每周1—2次
每周3次及以上
几乎每天使用
*
28.
28. 既往治疗效果
明显有效
部分有效
效果不明显
容易腹痛或腹泻
未治疗过
*
29.
29. 过去1个月是否使用过抗生素、益生菌、益生元或酸奶类产品？【多选题】
抗生素
益生菌
益生元/膳食纤维补充剂
酸奶/乳酸菌饮品
均未使用
不清楚
*
30.
30. 是否做过以下检查？【多选题】
肠镜
粪便常规/潜血
粪钙卫蛋白
腹部CT/超声
甲状腺功能
结肠传输试验
肛门直肠测压
排粪造影
均未做过
*
31.
31. 最近一次肠镜结果
未做过
正常
息肉
炎症
溃疡
肿瘤
不清楚
其他
*
32.
32. 是否愿意在FMT前后按要求采集粪便样本？
愿意
不愿意
暂不确定
*
33.
33. 是否愿意在FMT后按要求完成随访问卷？
愿意
不愿意
暂不确定
34.
34. 其他需要补充说明的问题*
*
35.
35. 医生初步评估意见
可进入FMT评估流程
需先完善检查后再评估
暂不建议FMT
需上级医生/多学科讨论
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