失能老人健康素养调查表[2]
问卷说明
填写本问卷前请先签署知情同意书，由专业调查员为您进行老年人能力评估、MoCA评分。本问卷由一般资料调查表、慢性病健康素养(HelMS)测评表、领悟社会支持量表、一般自我效能感量表组成，答题约需要15分钟。感谢您的配合！
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失能老人健康素养调查表[2]
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1.
问卷编号
*
2.
MoCA评分
≥ 26分 认知功能正常
＜ 26分 存在认知障碍风险
*
3.
失能程度
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
*
4.
您的年龄：
请选择
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
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86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
100以上
*
5.
性别
男
女
*
6.
最高学历
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
7.
目前主要经济来源
【多选题】
退休金/养老金
子女供养
政府补助/低保
个人积蓄/劳动收入
其他
*
8.
失能的主要原因
衰老
疾病后遗症（如脑卒中）
骨关节病
意外损伤
其他
*
9.
患有几种经医生确诊的慢性病（如高血压、糖尿病等）
0
1
2
3以上
*
10.
过去12个月，因健康问题去医院（含门诊）的次数
0次
1-3次
4-6次
7次及以上
*
11.
主动获取健康知识的频率（如通过电视、社区、手机）：
几乎每天
每周几次
每月几次
很少
从不
*
12.
是否有规律地进行适宜的身体活动（如散步、康复操）：
是，且规律
是，但不规律
否，几乎不
*
13.
您吸烟吗?
从不
每天<10支
每天10-19支
每天≥20支
已戒烟
*
14.
您饮酒吗?（1标准杯≈半两白酒/1小杯葡萄酒/1罐啤酒）
从不
偶尔（平均每月<1次）
经常（平均每月>1次）
已戒酒
*
15.
最近一个月，您平均每晚实际睡眠时间大约是?
<6小时
6-7小时（不含7小时）
7-8小时（不含8小时）
8-9小时（不含9小时）
≥9小时
*
16.
近一月是否遵医嘱规律服用药物
是，且规律
是，但偶尔会有遗漏
否，经常遗漏
否，未服药
不适用，我不吃药
*
17.
近一月是否出现情绪低落
是
否
*
18.
您对目前生活的总体满意度：
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
19.
您的自评健康状况：
很差
较差
一般
较好
很好
*
20.
目前婚姻状况：
在婚
离异/分居
丧偶
未婚
*
21.
目前居住方式：
独居
仅与配偶同住
与子女（及孙辈）同住
其他
*
22.
主要日常生活照护者是：
配偶
子女（含儿媳/女婿）
其他亲属
保姆/护工
无人照护
*
23.
遇到健康问题最常求助的对象：
配偶
子女
其他亲属
社区医生
朋友/邻居
自己解决
*
24.
家人/照护者会主动与您讨论健康话题吗：
经常
有时
很少
从不
*
25.
退休前的主要职业：
机关/事业单位人员
企业职工
农民
个体经营者
无业/家务
*
26.
您有定点、熟悉的社区卫生服务中心站或医生吗：
有，且很熟悉
有，但不熟
没有
*
27.
过去一年，是否接受过社区卫生机构的上门服务（如随访、指导）：
是
否
*
28.
您享有的医疗保障类型（可多选）：
【多选题】
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
商业保险
无
*
29.
您所在社区/村是否有以下设施（可多选）：
【多选题】
老年活动中心
社区卫生站
健身路径
均无
*
30.
过去一年，您参加过社区/村组织的健康讲座或体检吗：
参加过
未参加过
*
31.
您是否知晓“长期护理保险”或针对失能老人的照护补贴政策：
完全不知
听过但不了解
了解一些
非常了解
*
32.
您是否知晓“家庭医生签约服务”：
完全不知
听过但不了解
了解一些
已签约
*
33.
慢性病健康素养(HelMS)测评表
非常困难
比较困难
困难
不太困难
没有困难
1.您平时阅读医院或者诊所的健康小册子是否困难
1.您平时阅读医院或者诊所的健康小册子是否困难
2.您是否能根据医生提供的信息作出健康决策
2.您是否能根据医生提供的信息作出健康决策
3.您在阅读书面信息时有没有困难
3.您在阅读书面信息时有没有困难
4.是否理解日常生活中接触的健康信息
4.是否理解日常生活中接触的健康信息
5.是否能够严格遵循医嘱配合治疗
5.是否能够严格遵循医嘱配合治疗
6.是否能独自去医院看病
6.是否能独自去医院看病
7.通过与医生的交流是否能够获取自己需要的信息
7.通过与医生的交流是否能够获取自己需要的信息
8.是否能够单独填写医疗表单
8.是否能够单独填写医疗表单
9.是否能从大量的信息中找到自己需要的信息
9.是否能从大量的信息中找到自己需要的信息
10.是否能够对自身健康不懂的地方会积极地区寻找答案
10.是否能够对自身健康不懂的地方会积极地区寻找答案
非常困难
比较困难
困难
不太困难
没有困难
11.对不理解的健康信息是否能够要求家人或朋友帮助自己理解
11.对不理解的健康信息是否能够要求家人或朋友帮助自己理解
12.是否经常和病友一起参加有益健康的活动
12.是否经常和病友一起参加有益健康的活动
13.是否能够做到每次看病都能做一些准备工作
13.是否能够做到每次看病都能做一些准备工作
14.除医生外，是否能够经常同其他人讨论自己的健康
14.除医生外，是否能够经常同其他人讨论自己的健康
15.是否能做到把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
15.是否能做到把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16.是否能都够向医生询问想知道的事情和治疗措施中不懂之处
16.是否能都够向医生询问想知道的事情和治疗措施中不懂之处
17.有时医生解释不太明白是否会继续追问
17.有时医生解释不太明白是否会继续追问
18.是否能够让家人或朋友陪同去看病
18.是否能够让家人或朋友陪同去看病
19.是否愿意在健康问题上投入时间
19.是否愿意在健康问题上投入时间
20.是否愿意关注自身的健康需求
20.是否愿意关注自身的健康需求
21.是否愿意花费精力来改善自身健康
21.是否愿意花费精力来改善自身健康
22.是否愿意通过改变生活方式来改善健康
22.是否愿意通过改变生活方式来改善健康
23.是否能够支付看病的费用
23.是否能够支付看病的费用
24.是否能够支付管理自身健康的费用
24.是否能够支付管理自身健康的费用
*
34.
领悟社会支持量表
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
1.在我遇到问题时，有些人（老师、同学、亲戚）会出现在我的身旁
1.在我遇到问题时，有些人（老师、同学、亲戚）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（老师、同学、亲戚）共享快乐与忧伤
2.我能够与有些人（老师、同学、亲戚）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体给我帮助
3.我的家庭能够切实具体给我帮助
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有闲难时，有些人（老师、同学、亲戚)是安慰我的真正源泉
5.当我有闲难时，有些人（老师、同学、亲戚)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生闲难时，我可以依靠我的朋友们
7.在发生闲难时，我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中，有些人（老师、同学、亲戚)关心着我的感情
10.在我的生活中，有些人（老师、同学、亲戚)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
12.我能与朋友们讨论自己的难题
*
35.
一般自我效能感量表
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
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