儿童执行功能调查问卷[复制]

您好!这是一份关于儿童执行功能发展情况的调查问卷。执行功能是指个体在完成复杂任务时所需的一系列高级认知能力,包括注意力、自我控制、计划能力、情绪管理能力等。它在个体日常学习、社交互动和独立生过中发挥着关键作用。本问卷旨在了解您孩子的执行功能表现,问卷结果仅用于研究分析,您所填写的内容会严格保密。请您根据孩子近1个月的实际情况进行作答,选项没有对错或好坏之分,感谢您的支持与配合!

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1.
知情同意和儿童基本信息
是否同意参与本次调查?
是否同意参与本次调查?
孩子性别
孩子性别
孩子出生年月日
孩子出生年月日
孩子目前所在年级
孩子目前所在年级
是否为独生子女
是否为独生子女
孩子姓名
孩子姓名
指导语:在过去一个月里,您的孩子情绪和行为方面存在什么问题?请认真阅读下面每一项描述,在代表相应程度的数字上进行评分(0=从不,1=有时候,2=经常,3=总是或频繁)。
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2.
家庭方面表现
从不有时候经常总是或频繁
和兄弟姐妹有矛盾
和兄弟姐妹有矛盾
因孩子使父母间产生矛盾
因孩子使父母间产生矛盾
家人常因为孩子的事情请假
家人常因为孩子的事情请假
在家庭中引发纠纷
在家庭中引发纠纷
由于孩子的原因,家人难以与朋友交往和参加社会活动
由于孩子的原因,家人难以与朋友交往和参加社会活动
孩子使家人在一起时难有乐趣
孩子使家人在一起时难有乐趣
不听父母的话,教养困难
不听父母的话,教养困难
因为孩子而难以顾及其他家庭成员
因为孩子而难以顾及其他家庭成员
因触怒他人而遭打骂
因触怒他人而遭打骂
因为他(她)家庭花费了很多钱
因为他(她)家庭花费了很多钱
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3.
学校和生活方面表现
从不有时候经常总是或频繁
很难跟上功课
很难跟上功课
需要学校的补课
需要学校的补课
需要请家教
需要请家教
在课堂上给老师找麻烦
在课堂上给老师找麻烦
被中途停课或逐出教室
被中途停课或逐出教室
在学校课外活动时出问题
在学校课外活动时出问题
在校期间或放学后被滞留受罚
在校期间或放学后被滞留受罚
被学校停课或开除
被学校停课或开除
旷课或迟到
旷课或迟到
能力虽好却得不到好的分数
能力虽好却得不到好的分数
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4.
生活技能方面表现
从不有时候经常总是或频繁
过度地看电视,玩电脑,打游戏
过度地看电视,玩电脑,打游戏
保持清洁,如刷牙、梳头、洗澡等
保持清洁,如刷牙、梳头、洗澡等
上学前的准备工作做不好
上学前的准备工作做不好
睡觉前的准备做不好
睡觉前的准备做不好
饮食习惯不好(挑食,喜爱垃圾食品)
饮食习惯不好(挑食,喜爱垃圾食品)
睡眠有问题
睡眠有问题
常常受伤
常常受伤
不喜欢体育锻炼
不喜欢体育锻炼
常常需要去诊所或医院
常常需要去诊所或医院
吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等
吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等
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5.
自我管理方面表现
从不有时候经常总是或频繁
孩子的自我感觉不好
孩子的自我感觉不好
孩子缺乏足够的乐趣
孩子缺乏足够的乐趣
孩子对自己的生活感觉不幸福
孩子对自己的生活感觉不幸福
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6.
社会活动方面表现
从不有时候经常总是或频繁
被其他孩子取笑或欺负
被其他孩子取笑或欺负
取笑或欺负其他的孩子
取笑或欺负其他的孩子
和别的孩子相处不好,常有矛盾
和别的孩子相处不好,常有矛盾
参加课外活动(如运动,音乐,兴趣小组等)
参加课外活动(如运动,音乐,兴趣小组等)
很难交上新朋友
很难交上新朋友
很难和朋友保持长期友谊
很难和朋友保持长期友谊
不能很好地参加社交聚会(如不被邀请,不愿参加,在聚会时举止失当)
不能很好地参加社交聚会(如不被邀请,不愿参加,在聚会时举止失当)
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7.
冒险活动方面表现
从不有时候经常总是或频繁
很容易听其他孩子的指挥(迫于同龄或同伙孩子的压力)
很容易听其他孩子的指挥(迫于同龄或同伙孩子的压力)
弄坏或损毁东西
弄坏或损毁东西
做违法的事情
做违法的事情
招来警察
招来警察
吸烟
吸烟
用一些非法的药物如毒品
用一些非法的药物如毒品
做一些危险的事情
做一些危险的事情
伤害他人
伤害他人
说一些刻薄或不恰当的话
说一些刻薄或不恰当的话
(对同性或异性)有不当的骚扰行为
(对同性或异性)有不当的骚扰行为
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