移动医院巡诊服务满意度调查表-澄潭2026年

                                                          新昌县澄潭街道社区卫生服务中心
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1.
姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
3.
请输入您的手机号码：
4.
请选择日期：
*
5.

你知道本村有移动医院下村服务码？

A.是
B.否
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6.

您对本村移动医院开展频次/时间知晓吗？

A.是
B.否
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7.
您最近3个月内在移动医院就诊过吗？
A.是
B.否
*
8.

您对移动医院医务人员的服务态度满意吗？

A.满意
B.不满意
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9.

您对移动医院提供的医疗技术满意吗？

A.满意
B.不满意
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10.

您是否遇到乱开药等不合理行为？

A.没有
B.有
*
11.

医务人员是否对您进行健康教育知识宣传？

A.是
B.否
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12.
移动医院携带的药物能满足您的日常需求吗？
A.是
B.否
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13.

请问你是否为慢性病患者？

A:是
B：否
*
14.

您是否了解自己的血压和血糖？

A：了解
B：不了解
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15.

您会定期复诊吗？

A:会
B：不会
C：不一定
*
16.

您知道慢性病与不良生活方式相关吗？

A：知道
B：不知道
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17.

您了解家庭医生？（知道自己的家庭医生签约服务？）

A：知道
B：不知道
*
18.

您有家庭医生且希望他们上门服务吗？

A:希望上门
B：不需要
*
19.

您会到澄潭卫生院看病吗？

A:会
B：不会
C:不一定
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20.
您会到澄潭卫生院看中医科，并治疗吗？
A.会
B.不会
C.不一定
*
21.

您希望移动医院下村频次：

A:1次/月
B:2次/月
C：3次/月
D：4次/月
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22.

您希望移动医院携带哪些药物/服务进行下村巡诊服务？

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23.

对移动医院的意见建议：

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