中南大学湘雅二医院桂林医院（临桂院区）住院患者满意度调查表（综合内科7月）

尊敬的患者：
       您好！为了提高医院医护服务质量，请您在最符合您想法的空格内勾选选项，并提出宝贵意见及建议，感谢您的协助和配合，祝您生活愉快！
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您所住的科室：
内分泌科
呼吸危重医学科
肾内科
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您入院到病房时，对护士的接待感到：
不满意
尚可
满意
很满意
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住院期间，护士是否对您尊重？
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
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住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
*
住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
*
在您按过床头铃后，是否及时得到帮助?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
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住院期间，医生对您是否尊重?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
*
住院期间，医生是否仔细倾听您讲话?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
*
住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
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您的病房及卫生间是否清洁无异味?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
*
晚上您的病房附近是否安静?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
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医院内的路标和指示是否明确?
非常不明确
比较不明确
比较明确
非常明确
我不知道
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当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
我没有出现过疼痛和难忍的情况
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每次用药时（包括口服药及注射药),医务人员是否告知此药的名称?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
*
首次用药时（包括口服药和注射药），医务人员是否告知此药的功效及副作用?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
我不知道
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您对医生告知检查结果、治疗方案及用药计划的情况满意吗?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
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您对医生有关治疗费用的告知及选择情况是否满意?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
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您对医院食堂提供的饭菜是否满意?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
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医务人员对待探视的亲友，是否尊重?
非常不尊重
比较不尊重
比较尊重
非常尊重
我没有亲友来探视
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办理入院手续是否复杂?（如自己不了解，可由家属代为回答)
非常复杂
比较复杂
比较简单
非常简单
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办理出院手续是否复杂?（如自己不了解，可由家属代为回答)
非常复杂
比较复杂
比较简单
非常简单
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出院时，您是否有医务人员告知您出院后的注意事项?
是
否
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出院时，您是否对住院费用明细有疑惑？
是
否
住院期间有疑惑的费用，医护人员是否和您仔细解释？
是
否
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出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚?（如自己不了解，可由家属代为回答）
完全不清楚
基本不清楚
基本清楚
完全清楚
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您对此医院的整体评价?
很不满意
很满意
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您是否会向亲友推荐这家医院?
一定不会
基本不会
可能会
一定会
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您的性别是?
男
女
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您的年龄是?
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
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您的最高学历是?
初中及以下
高中或中专
本科或大专
研究生
*
您本次住院费用的支付方式是_。
个人自付
新农合
城镇医疗保险（职工/居民）
公费医疗
您的手机号?
您对医院的意见或建议?
您最满意的护士?
您最满意的医生?
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