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抗阻训练改善老年人认知功能效果的研究参与意向问卷
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尊敬的居民朋友：您好！浦锦社区卫生服务中心联合复旦大学公共卫生学院，正在开展一项“抗阻训练改善老年人认知功能”的公益研究项目。该项目旨在探索抗阻运动对老年人记忆力和思维能力的改善效果。您的回答仅用于初步筛选，所有信息将严格保密。
第一部分：一般人口学特征
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的联系方式：
*
3.
您的地址是？
*
4.
您的出生年月日：
*
5.
您的性别：
男
女
*
6.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
7.
您的受教育程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
8.
您退休前的职业：
工人
农民
企事业单位职员
教师/医务/科研
经商
其他
*
9.
您的月收入水平：
低于1000元
1000-2999元
3000-4999元
5000元及以上
*
10.
您主要的居住方式是什么？
【多选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
*
11.
您在本辖区居住时间：
不满6个月
满6个月以上
满1年以上
满5年以上
*
12.
预计未来1年内是否继续在本辖区居住？
是
不确定
计划搬离
第二部分：行为生活方式
*
13.
您每周进行中等强度（心跳、呼吸频率增加，微微出汗）身体活动的次数是多少？
没有
1～2次
3～4次
5～6次
7次及以上
*
14.
您每周进行的运动方式是什么？
【多选题】
散步
太极
八段锦
慢跑
抗阻/力量型运动
*
15.
您每次身体活动的时间是多少？
20分钟以下
20～30分钟
30～40分钟
40～50分钟
50分钟以上
*
16.
您一天24小时坐着的时间是________小时。（包括伏案工作、坐姿闲聊、读书看报、看电视或上网等）
*
17.
过去的30天内，您是否吸过烟？
是
否
*
18.
到目前为止，您是否吸足了100支烟？
是
否
*
19.
您多长时间喝一次酒？
从不
每月一次或更少
每月2～4次
每周2～3次
每周4次及以上
*
20.
在喝酒的那一天，您一般喝多少酒？
少于1.5瓶啤酒或1两白酒或3两黄酒
1.5～2.5瓶啤酒或1～2两白酒或3～6.5两黄酒
2.5～3.5瓶啤酒或2～3两白酒或6.5两～1斤黄酒
3.5～5瓶啤酒或3～4两白酒或1斤～1.5斤黄酒
5瓶啤酒或4两白酒或1.5斤黄酒以上
*
21.
您一次喝酒达到或超过3瓶啤酒或90毫升白酒（约2两）的情况多长时间出现一次？
从不
少于每月一次
每月一次
每周一次
每天或者几乎每天都
*
22.
您平均每天蔬菜的摄入量是多少克？
0～200克
201～300克
301～500克
501～600克
601克及以上
*
23.
您平均每天水果的摄入量是多少克？
0～100克
101～200克
201～350克
351～500克
501克及以上
第三部分：蛋白质相关食物摄入情况
*
24.
您吃鸡蛋（或其他蛋类，如鸭蛋、鹌鹑蛋）的频率是？
几乎不吃
每月1～3次
每周1～3次
每周4～6次
几乎每天
*
25.
您平均每次吃几个鸡蛋？________个
*
26.
您喝牛奶或酸奶的频率是？
几乎不吃
每月1～3次
每周1～3次
每周4～6次
几乎每天
*
27.
您平均每次喝多少杯牛奶或酸奶（1杯约250毫升）？
不到半杯
半杯
1杯
2杯
3杯及以上
*
28.
您吃奶酪或芝士的频率是？
几乎不吃
每月1～3次
每周1～3次
每周4～6次
几乎每天
*
29.
您喝或吃其他奶制品（如奶粉、奶片、奶糕等）的频率是？
几乎不吃
每月1～3次
每周1～3次
每周4～6次
几乎每天
*
30.
您吃猪、牛、羊、鸡、鸭等畜禽瘦肉的频率是（不含肥肉、皮、加工肉制品）？
几乎不吃
每月1～3次
每周1～3次
每周4～6次
几乎每天
*
31.
您平均每餐吃多少瘦肉（生重约为）？
不到1两（约50克）
1两（约50克，约一个鸡蛋大小）
2两（约100克，约一副扑克牌大小）
3两及以上（约150克以上）
*
32.
您吃鱼、虾、蟹、贝类等水产品的频率是？
几乎不吃
每月1～3次
每周1～3次
每周4～6次
几乎每天
*
33.
您平均每次吃多少水产品（生重约为）？
不到1两
1～2两
2～3两
3两以上
*
34.
您吃豆腐、豆浆、豆干、腐竹等豆制品的频率是？
几乎不吃
每月1～3次
每周1～3次
每周4～6次
几乎每天
*
35.
您平均每次吃多少豆制品？
少量（如半块豆腐、半杯豆浆）
适量（如1块豆腐、1杯豆浆）
较多（如1.5块以上豆腐、2杯以上豆浆）
*
36.
您吃米饭、面条、馒头等主食的频率是？
几乎不吃主食
每月1～3次
每周1～3次
每周4～6次
几乎每天
*
37.
您平均每餐吃多少主食（以熟重计）？
不到半碗（约50克）
半碗～1碗（约50～100克）
1～2碗（约100～200克）
2碗以上（200克以上）
*
38.
您吃坚果（花生、核桃、杏仁、瓜子等）的频率是？
几乎不吃
每月1～3次
每周1～3次
每周4～6次
几乎每天
*
39.
您平均每次吃多少坚果（以去壳后计）？
少量（不到一小把，约10克）
一小把（约20～30克）
两把及以上（约50克以上）
*
40.
您是否服用蛋白粉或蛋白营养补充剂（如乳清蛋白粉、大豆蛋白粉、高蛋白营养粉等）？
从不服用
偶尔服用（每月1～3次）
有时服用（每周1～3次）
经常服用（每周4～6次）
每天服用
*
41.
您服用的蛋白补充剂类型是？
乳清蛋白粉
大豆蛋白粉
综合营养粉（如安素、全安素等）
其他
42.
您每次大概服用
克蛋白粉（或
勺）。
*
第四部分：睡眠状况（PSQI匹兹堡睡眠量表） 以下问题是了解您的睡眠状况，请您按照过去一个月的实际情况如实填写。
43.
近一个月，您晚上上床睡觉通常在
时
分（24小时制）。
*
*
44.
近一个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
少于15分钟
16～30分钟
31～60分钟
60分钟及以上
45.
近一个月，您通常早上
时
分起床（24小时制）。
*
*
46.
近一个月，您每夜通常实际睡眠________小时（不等于卧床时间）。
*
47.
近一个月，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼？
无
每周少于1次
每周1～2次
每周3次及以上
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
*
48.
近一个月来，您认为您的睡眠质量如何？
很好
较好
较差
很差
*
49.
近一个月，您用药物催眠的情况是？
无
每周少于1次
每周1～2次
每周3次及以上
*
50.
近一个月，您常感到困倦吗？
无
每周少于1次
每周1～2次
每周3次及以上
*
51.
近一个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
第五部分：CFSS-10老年衰弱快速筛查量表
*
52.
您是否曾被医生诊断患有以下疾病？（可多选）
【多选题】
高血压
血脂异常
糖尿病
恶性肿瘤
慢性肺病
肝病
心脏病
中风
肾病
消化道疾病
阿尔茨海默病
帕金森病
关节炎
哮喘
以上都没有
*
53.
请根据您过去的情况回答以下问题：
是
否
过去1个月内，您是否经常感到疲倦或乏力？
过去1个月内，您是否经常感到疲倦或乏力？
过去3个月内，您是否因食欲不振、消化不良、牙齿问题或吞咽困难而导致进食减少？
过去3个月内，您是否因食欲不振、消化不良、牙齿问题或吞咽困难而导致进食减少？
您是否因视力差（视物模糊）而影响日常生活？
您是否因视力差（视物模糊）而影响日常生活？
您是否因听力差而影响日常生活？
您是否因听力差而影响日常生活？
您是否在不休息的情况下连续爬10级台阶（或1层楼梯）感到困难？
您是否在不休息的情况下连续爬10级台阶（或1层楼梯）感到困难？
过去1周内，您是否连续步行至少10分钟或400米？
过去1周内，您是否连续步行至少10分钟或400米？
过去1个月内，您是否常走神或难以集中注意力？
过去1个月内，您是否常走神或难以集中注意力？
过去1个月内，您是否经常搞错日期或迷路？
过去1个月内，您是否经常搞错日期或迷路？
过去1个月内，您是否觉得对任何事情都没有兴趣？
过去1个月内，您是否觉得对任何事情都没有兴趣？
第六部分：
GDS-15老年抑郁量表
*
54.
请根据过去1周的真实感受回答以下问题：
是
否
您对生活基本满意吗？
您对生活基本满意吗？
您是否放弃了很多活动和兴趣？
您是否放弃了很多活动和兴趣？
您是否觉得生活空虚？
您是否觉得生活空虚？
您是否经常感到无聊？
您是否经常感到无聊？
您是否对未来抱有希望？
您是否对未来抱有希望？
您是否会因为无法摆脱的烦恼而困扰？
您是否会因为无法摆脱的烦恼而困扰？
您是否大部分时间情绪很好？
您是否大部分时间情绪很好？
您是否担心会有不好的事情发生在您身上？
您是否担心会有不好的事情发生在您身上？
您是否大部分时间感到快乐？
您是否大部分时间感到快乐？
您是否经常感到无助？
您是否经常感到无助？
您是否经常坐立不安？
您是否经常坐立不安？
您是否宁愿待在家里而不愿外出做新事情？
您是否宁愿待在家里而不愿外出做新事情？
您是否经常担心未来？
您是否经常担心未来？
您是否觉得记忆力有问题？
您是否觉得记忆力有问题？
您是否觉得现在活着很美好？
您是否觉得现在活着很美好？
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