饮水型地氟病家庭饮用水情况调查问卷
问卷说明
您好！本次调查旨在了解当地居民井水使用与儿童氟斑牙、饮水型地氟病患病相关情况，为疾病防控和饮水安全改善提供科学依据。
问卷信息仅用于流行病学分析，严格保密个人隐私，不涉及任何个人敏感信息，全程匿名填写。您可自愿选择是否参与，如无异议，请配合如实填写以下内容。
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饮水型地氟病家庭饮用水情况调查问卷
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一、基本信息
*
1.
性别:
男
女
*
2.
年龄:
<20岁
20~39岁
40~59岁
≥60岁
*
3.
家庭常住人口:
1~2人
3~4人
5~6人
≥7人
*
4.
其中0~12岁儿童:
0人
1人
2人
≥3人
*
5.
您的居住地址为
村
*
6.
在本村居住年限:
<5年
5~10年
11~20年
≥20年
二、家庭井水使用情况
*
7.
您家是否饮用井水?
是
否
*
8.
您家一天的饮用水（含做饭、煲汤等烹饪用水）总量大约是?
5升以下
5-10升
10-20升
20升以上
*
9.
您家使用井水的主要原因（可多选）:
【多选题】
方便快捷
无自来水供应
成本低
习惯使用
水质口感好
*
10.
饮用该井水时长:
<1年
1~5年
6~10年
11~20年
20年以上
*
11.
井水使用范围（可多选）:
【多选题】
直接饮用
煮沸饮用
做饭煲汤
洗菜洗水果
洗漱洗衣
喂养家畜
农田灌溉
*
12.
井水日常处理方式:
不处理直接用
煮沸
净水器/过滤
静置沉淀
*
13.
家中是否有其他备用水源:
无
有
*
14.
备用水源为
瓶装水
山泉水
其他
三、个人用水情况
*
15.
您日常主要饮用水:
井水
自来水
瓶装水
山泉水
*
16.
日均饮水量约:
<1L
1~2L
2~3L
3L以上
*
17.
儿童是否主要饮用家中井水:
是
否
部分饮用
*
18.
是否长期用井水漱口、刷牙、冲泡奶粉/辅食:
是
否
仅漱口刷牙
仅冲泡奶粉/辅食
四、健康状况（重点关注儿童氟斑牙）
*
19.
.家中是否有人出现以下情况（可多选）:
【多选题】
牙齿白垩斑点、发黄发黑
牙齿缺损、磨损
关节疼痛、肢体僵硬
无明显异常
其他（例如骨骼变形或肢体麻木）
*
20.
是否有医生诊断过氟斑牙/氟骨症:
是
否
不清楚
五、认知与建议
*
21.
是否听说过饮水型地氟病:
非常了解
听说过
没听过
*
22.
您是通过何种渠道了解到地氟病、井水氟超标相关知识的？
【多选题】
乡镇卫生院/村卫生室医生宣传
村委会/社区干部通知、宣传
手机/网络（如短视频、公众号等）
邻里、亲友告知
*
23.
是否知道井水可能氟超标:
知道
听说过
不知道
*
24.
您希望如何改善饮水安全（可多选）:
【多选题】
统一通自来水
新打低氟井
安装除氟设备
定期水质检测
加强科普宣传
评价对象得分
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