社区70岁以上长辈信息关怀表
问卷说明
岁月流转，总有些温暖值得我们用心守护。为了让辖区内70岁以上的长辈们得到更贴心的关怀，现邀请大家填写社区70岁以上长辈信息关怀表，用于提升社区精准服务，满足长辈们多样需求。
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社区70岁以上长辈信息关怀表
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一、长辈基础信息
*
1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
年龄：
*
4.
联系电话（老人本人或主要照护人）：
*
5.
居住小区：
请选择
山水香堤
香堤溪墅
百贵园
大华锦绣前城东区
大华锦绣前城西区
铁投领郡学府
招商华宇长安玺
绿城紫薇公馆
山水美树
香堤溪岸
山水星艺城南区
揽月府六期
宸阅澜山
*
6.
楼栋号：（如1-1-1001）
二、家庭照护情况
*
7.
日常主要照护人：
【请选择1
-
5项】
本人自理
配偶
子女
保姆/护工
其他亲属
*
8.
照护人是否同住：
是
否
*
9.
家中是否有行动不便、长期患病等需要特殊关注的情况：
是
否
三、生活需求调查
10.
健康关怀：
【多选题】
希望定期免费体检
需要健康知识科普
家庭医生服务签约
其他
11.
精神陪伴：
【多选题】
想参加社区老年活动（如书画、健身等）
希望志愿者探访聊天
其他
12.
居家便利：
【多选题】
需要安装应急呼叫铃
其他
13.
其他需求：
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