脑小血管病影像学总复核与认知功能研究调查问卷

尊敬的用户，您好！本研究旨在探索脑小血管病影像学特征与认知功能的关系。您的真实回答对科研至关重要，所有信息将严格保密。请根据实际情况填写，感谢您的贡献！
一、基本信息
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
接受教育程度
初中及以下
高中
大学专科
大学本科及以上
二、生活习惯与病史
*
吸烟史
从不吸烟
已戒烟
当前吸烟
*
饮酒史
从不饮酒
已戒酒
当前饮酒
*
饮食偏好
清淡少油少盐
高油高盐
均衡饮食
*
体育锻炼
无
1-2次/周
3-4次/周
≥5次/周
三、疾病史与生物标志物
*
高血压
是
否
*
糖尿病
是
否
*
高尿酸血症
是
否
*
高血脂病
是
否
*
其他疾病【多选题】
冠心病
房颤
卒中
恶性肿瘤
其他
无
四、家族遗传病史
*
脑小血管病
存在遗传
不存在遗传
*
高血压
存在遗传
不存在遗传
*
糖尿病
存在遗传
不存在遗传
*
痴呆
存在遗传
不存在遗传
五、主观认知症状
*
记忆力下降（如忘记近期事件）
无
偶尔
经常
*
注意力不集中（如难以专注阅读）
无
偶尔
经常
*
语言表达困难（如找词困难）
无
偶尔
经常
*
执行功能下降（如计划能力减退）
无
偶尔
经常
*
行走不稳或易跌倒
无
偶尔
经常
客观认知测试（如近期做过请填写）
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：          /30
测试时间：          年          月
简易精神状态检查（MMSE）：          /30
测试时间：          年          月
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