问卷

尊敬的女士您好，为切实了解您的身心健康，本院将对您在建档、中期孕检、临产前、产后复查时分别进行睡眠评估，请您据实回答，以期给您提供更有帮助的心理指导。非常感谢您配合填写本心理健康手册，本手册所涉及的个人信息，我们绝对保密，不予外漏；感谢您的配合，祝您身体健康、工作顺利！
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请输入您的填写日期：
一般资料：  
身份证号：
姓名：
联系方式：
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人口学资料:
1.年龄：（周岁）
2.孕龄：（周）（天）
3.身高：（厘米）
4.此时体重：（公斤）
5.怀孕前体重：（公斤）
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6.民族
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7.文化程度
小学及以下（ 5/6年 ）
初中（ 3/4年 ）
高中、中专（ 3年 ）
大专（ 3年 ）
本科（ 4/5年 ）
研究生及以上（ 3/4年 ）
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8.职业
无业
个体
公务员
医务人员
公司职员
教师
学生
其他
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9.家庭平均月收入
＜3000元
3000-6000元
6000-10000元
≥10000元
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10.婚姻状况
未婚
已婚
同居
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11.居住地
城区
镇区
乡村
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12.您是否是独生子女
是
否
孕妇一般情况
1.第一次来月经的年龄是岁
2.（1）月经一般多久来一次？天
*
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（2）月经是否规律？
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3.怀孕次数
1次
2次
3次
其他（次）
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4.已有孩子数目：
0个
1个
2个
3个
其他（个）
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5.有无不良孕产史
无
有
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6.本次怀孕是
有计划的
计划之外的
*
7.过去有无心理障碍或疾病
无
有

产妇生活习惯及并发症：

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1.一周内听歌的次数：

从不（0次/周）
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
几乎每天
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2.一周内锻炼(如散步)的次数：

从不（0次/周）
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
几乎每天
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3.怀孕期间的吸烟状态 ：

否
是
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4.怀孕期间的饮酒状态：
否
是
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5.有规律的体育活动
是
否
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6.与孕前体力活动相比：
增加
降低
不变
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7.能够接触到关于营养知识的信息：
是
否
*
8.怀孕期间不吃早餐：
总是
从未
有时
*
9.怀孕期间不吃午餐：
总是
从未
有时
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10.怀孕期间不吃晚餐：
总是
从未
有时
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11.主餐次数：
1次
2次
3次
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12.每天吃零食次数：
0次
1次
2次
3次
4次或以上
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13.每日摄入咖啡情况：

（1杯 = 250 ml）

无
0.5杯
1杯
2杯
≥3 杯
*
14.每日饮水杯
1杯=250ml
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15.本次怀孕有无妊娠期并发症：【多选题】
无
先兆流产
孕吐严重
前置胎盘
妊娠期贫血
妊娠合并心脏病
妊娠高血压综合征（血压增高）
妊娠合并糖尿病（血糖增高）
亚甲减（促甲状腺激素升高）
其他
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16.您期望的孩子的性别：

男孩
女孩
都可
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17.期望的分娩方式：
剖宫产
经阴道分娩
都可
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18.孕期工作情况：
一直赋闲在家
全职工作
怀孕前有工作，现在赋闲在家
怀孕有工作，但一直请假
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19.孕前是否补充过叶酸？
是
否
*
叶酸补充了多长时间
前三个月
孕期一直补充
其他
您父母情况
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1.您是否跟父母一起生活？
是
否
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2.计划谁带孩子？【多选题】
夫妻双方
女方父母
男方父母
月嫂或保姆
托育机构
*
3.您父亲的文化程度 ：
小学
初中
高中、中专
大学（本科/专科）及以上
*
4.您母亲的文化程度 ：
小学
初中
高中、中专
大学（本科/专科）及以上
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5.父亲是否健在？
是
否
*
6.母亲是否健在？
是
否
*
7.父母是否离异？
是
否
一、睡眠相关
（一）PSQI：下面的问题是关于您最近一个月的睡眠状况 ，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。
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1.近1个月，晚上上床睡觉时间通常是几点钟。

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2.近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间？
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
≥60分钟
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3.近1个月，通常早上几点起床。
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4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间是几小时。
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5.近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼：
无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情
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6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
很好
好
较差
很差
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7.近1个月，您用催眠药物的情况：
无
＜1 次/周
1-2 次/周
≧3 次/周
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8.近1个月，您感到困倦吗?
无
＜1 次/周
1-2 次/周
≧3 次/周
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9.近1个月，您感到做事的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
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10.您是否有午睡的习惯？
是
否
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11.您一般的午睡时间是：
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
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12.您在午睡后是否感到精力充沛？
是
否
（二）睡眠习惯
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1.近一年是否为倒班工作者、常年夜班工作者、频发的跨时区飞行者
否
是
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2.您是否正在接受某种针对睡眠障碍的心理/药物治疗
否
是
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3.工作类型：
固定白班
固定夜班
轮班
无固定工作
4.工作日坐着的时长：小时；
工作日睡前玩电子设备（手机、电脑、iPad等）时长：小时
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5.休息日坐着的时长：小时；
休息日睡前玩电子设备（手机、电脑、iPad等）时长：小时
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