2025-2026学年第一学期学生个人及家庭经济情况调查问卷

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1.
学生姓名
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2.
兴趣特长
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3.
是否担任过班干部
是
否
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4.
是否有意向担任班干部，倾向于什么班干部？
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5.
父母从业情况
父母（或实际扶养人）均无固定工作且双方在外打工，双方收入不高于当地最低工资收入标准
父母（或实际扶养人）一方无固定工作且在外打工，且另一方方收入不高于当地最低工资收入标准
父母（或实际扶养人）均有工作，但收入不高于当地最低工资收入标准
工作仅为种植户或养殖户，无种养之外的其他收入来源
父母一方（或实际扶养人）为公务公职人员（公务员、企事业单位人员）
父母双方（或实际扶养人）为公务公职人员（公务员、企事业单位人员）
其他特殊情况详细说明
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6.
家庭常住人口数：（仅含学生本人、父母及未工作的兄弟姐妹，不含已工作的兄弟姐妹、侄子侄女等
以户口本人数为准
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7.
家庭人均年收入（单位：万元）
家庭总收入/家庭总人数（如：小明家有爸爸、妈妈、妹妹，总共4人，家庭总收入为8万元，则小明家人均年收入为8万元/4人=2万元/人），为能精确资助，请家长如实填写
8.
每个月的生活费是？
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9.
家庭状况【最少选择1项】
非以下情况（无特殊情况）
原建档立卡户家庭
烈士子女或学生本人是退役士兵
孤儿或事实孤儿
低保或特困家庭（指持有民政部门认定或发放《农 村低保证明》的农村贫困户、特困户）
重组家庭（父母离异或一方去世，跟随再婚一方）
残疾学生或父母残疾家庭（须持有残疾证）
单亲家庭(父母离异或一方去世，跟随未再婚- 方)
非亲生子女家庭（本人属过继或领养子女）
其他特殊情况详细说明
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10.
家庭成员健康状况【多选题】
父母（或实际扶养人）双方有重大疾病、慢性疾病或因年迈等原因丧失劳动能力
父母（或实际扶养人）一方有重大疾病、慢性疾病或因年迈等原因丧失劳动能力
学生本人患有重大疾病、慢性疾病，需常年服药
家庭需独立赡养或抚养其他成员，重大疾病或慢性疾病或需常年服药
家庭成员健康状况均良好
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11.
家庭突发状况【多选题】
家庭遭受重大突发意外事件（不含自然灾害），一年之内发生造成父母双方或实际扶养人丧失劳动能力
家庭遭受重大突发意外事件（不含自然灾害），一年之内发生造成父母一方或实际扶养人丧失劳动能力
家庭遭受重大自然灾害（连续多年受灾严重），造成损失近年家庭收入，收入损失严重
家庭遭受重大自然灾害（一年之内受灾严重），造成损失近年家庭收入，收入损失超过家庭当年总收入的50%
家庭无突发状况
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12.
赡养老人情况
独立赡养两位以上的老人，且老人长期患有疾病或残疾的
独立赡养两位及以下的老人，且老人长期患有疾病或残疾的
其他特殊情况详细说明
无此类情况
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13.
家中就学子女人数
1人
2人
3人
3人以上
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14.
房产情况
无自有房产（含户籍地自建房）
1套自住房
2套及以上自住房、投资性住房
其他
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15.
家庭拥有车辆的情况
0辆
1辆
2辆
3辆及以上
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16.
家庭是否拥有企业或个体经营店铺
个体经营商铺（请简要描述经营内容及规模）
注册公司、企业（请简要描述经营内容及规模）
无
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17.
负债情况
消费负债（请注明具体数据）
经营负债（请注明具体数据）
其他负债（请注明具体数据）
无
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18.
本人是否经常参加聚会、出游、网吧、酒吧、台球、棋牌、KTV等活动：
是
否
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19.
本人是否长期充值续费视频软件会员或进行网络游戏充值
是
否
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20.
本人着装是否以品牌服饰为主或使用高档品牌化妆品
是
否
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21.
本人是否有意向参加勤工俭学或兼职
是
否
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22.
本人学习态度是否较好（晚自习、见习、上课是否按要求出勤）
是
否
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23.
您对于资助资金的一些想法
目前家中经济压力较大，希望能够申请补助资金，环节家庭经济压力
目前家中经济水平尚可，偶尔出现经济紧张情况，但可正常生活
目前家庭经济收入持续向好，没有经济方面的压力，不需要申请资助
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