农村老年人养老服务需求与村级供给现状调查问卷

(一)
基本信息
*
1.
您的性别:
A.男
B.女
*
2.
您的年龄:
A.60~69岁
B.70~79岁
C.80~89岁
D.90岁及以上
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3.
您的文化程度:
A.不识字或识字很少
B.小学
C.初中
D.高中及以上
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4.
您目前的居住状况:
A.独居(仅自己)
B.与配偶同住(老两口一起)
C.与子女/孙辈同住
D.居住在养老院/日间照料中心
5.
您的子女数量个;其中常年在身边照料的子女数量个*
*
6.
您每月的经济来源:【多选题】
A.养老金/退休金
B.子女赡养费
C.个人劳动收入
D. 政府低保/高龄补贴
E.其他
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7.

农村养老服务需求调查

非常需要比较需要一般需要不需要完全不需要
助餐（食堂/送饭上门）
助餐（食堂/送饭上门）
助洁（洗衣/打扫卫生）
助洁（洗衣/打扫卫生）
助浴（协助洗澡/上门助浴
助浴（协助洗澡/上门助浴
助行（代买东西，陪同去镇上等地方办事）
助行（代买东西，陪同去镇上等地方办事）
助急（一键呼叫，突发疾病救援
助急（一键呼叫，突发疾病救援
村里可以看病/报销更方便
村里可以看病/报销更方便
上门打针，换药，测血压血糖
上门打针，换药，测血压血糖
康复护理/理疗按摩
康复护理/理疗按摩
健康讲座/防跌倒知识
健康讲座/防跌倒知识
有人陪着聊天，串门
有人陪着聊天，串门
村里有打牌，看戏等娱乐活动的活动室
村里有打牌，看戏等娱乐活动的活动室
心理疏导/情绪安抚
心理疏导/情绪安抚
老年教育
老年教育
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8.
您是否了解本村提供的各类养老服务
A.非常了解
B.了解一部分
C.不太了解
D.完全不了解
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9.
若未使用过村级养老服务,主要原因是【多选题】
A.不知道有相关服务
B.服务地点太远,不方便
C.服务内容不符合需求
D.服务收费高
E.自身身体不便无法参加
F.对服务质量不放心
G.其他
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10.
您收获养老服务信息的主要渠道【多选题】
A.村里干部宣传
B.邻里告知
C.子女告知
D.其他
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11.
本村是否有专门的养老服务场所(如日间照料中心,老年活动室,养老服务站等)
A.有,设施完善
B.有,设施简陋
C.没有
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12.
本村养老服务场所开放情况
A.常年开放
B.定期开放
C.偶尔开放
D.从不开放
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13.
本村目前提供的养老服务类型【多选题】
A.日常休闲娱乐(打牌,唱歌)
B.免费健康体检
C.上门生活照料
D.健康知识宣传
E.节日慰问关怀
F.助餐,助姐等便民服务
G.其他
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14.
您认为养老服务供给存在的主要问题【多选题】
A.服务项目单一
B.服务设施陈旧,不足
C.服务时间不合理
D.宣传不到位,知晓率低
E.资金不足,服务难持续
F.暂无问题
G.其他
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