老年人健康状况调查问卷

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1.
您的性别
A 男
B 女
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2.
您的年龄
A 60-70
B 71-80岁
C 81岁及以上
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3.
 您在养老院居住时长
A 不足一年
B 1-3年
C 3-5年
D 5年以上
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4.
您每日睡眠时间大概是
A 不足6小时
B 6-7小时
C 7-8小时
D 8小时以上
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5.
您的饮食口味倾向：
A 清淡
B 适中
C 偏咸
D 偏辣
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6.
您的饮食是否规律
A 规律
B 不规律
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7.
您每周参与户外活动次数
A 0次
B 1-2次
C 3-4次
D 5次及以上
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8.
您是否患有高血压
A 是
B 否
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9.
您是否患有糖尿病
A 是
B 否
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10.
您是否患有心血管疾病（如冠心病、脑梗等）？
A 是
B 否
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11.
您是否患有呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、哮喘等）？
A 是
B 否
12.
您是否患有其他慢性疾病（可举例说明，如关节炎等）：
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13.
您对自身健康状况的评价：
A 很好
B 较好
C 一般
D 较差
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14.
您日常生活能否完全自理（如穿衣、洗漱、进食等）？
A.完全可以
B.部分需要协助
C.完全需要协助
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15.
您是否存在视力下降影响日常活动的情况？
A.无 ​
B.轻度影响
C.重度影响
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16.
您是否存在听力下降影响交流的情况？
A.无
B.轻度影响（需大声说话）
C.重度影响（甚至无法交流）
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17.
您肢体活动是否方便，有无明显障碍？
A.方便，无 ​
B.有轻微障碍，不影响日常 ​
C.有明显障碍，影响日常
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18.
您觉得养老院目前的健康养老服务，最需要改进的是（可多选 ）：【多选题】
A.生活照料细节
B.医疗服务及时性 ​
C.康复活动丰富度 ​
D.心理关怀程度
E.其他（请注明 ）
19.
您对自身健康管理，最希望养老院增加或优化的服务是：
20.
您认为目前自身健康问题对生活质量影响最大的方面是：
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21.
您是否愿意参与定期健康讲座（如疾病预防、养生知识等 ）？
A.非常愿意
B.愿意
C.看内容
D.不愿意
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