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防癌风险评估问卷（2026版）
录音中...
您好！这是一份防癌风险评估问卷，旨在了解您的基本情况、生活习惯、既往病史等信息，以便进行癌症风险评估。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的出生日期（请填写阳历生日）
*
4.
您的籍贯
*
5.
您的民族
汉族
蒙古族
回族
满族
壮族
维吾尔族
哈萨克族
其他
*
6.
其他民族，请注明
*
7.
您的身份证号
*
8.
您的联系电话（手机）
*
9.
联系人1电话（手机）
*
10.
您的常住地址
*
11.
您的工作单位
*
12.
您的检测结果
阳性
阴性
HBsAg(乙肝表面抗原)
HBsAg(乙肝表面抗原)
Hp（幽门螺旋杆菌）
Hp（幽门螺旋杆菌）
FIT（粪便潜血）
FIT（粪便潜血）
*
13.
FIT检测具体结果（如采用定量化FIT，单位：ughb／ml）
A.一般情况
*
14.
您的身高（厘米/cm）
*
15.
您的体重（公斤/kg）
*
16.
您的腰围（厘米/cm）
*
17.
您的文化程度（最高学历）
小学及以下
初中
高中／中专／技校
大学专科
大学本科
研究生硕士及以上
*
18.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
19.
您的职业
国家机关、党组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
其他从业人员
*
20.
您是否接触过以下物质累计超过1年？（石棉、氡、铍、铀、铬、镉、镍、硅、矽、柴油废气、煤烟和煤烟灰）
否
是
*
21.
若是，请选择接触过的有害物质类型
否
是
石棉
石棉
氡、铍、铀、铬、镉、镍、硅、矽等
氡、铍、铀、铬、镉、镍、硅、矽等
柴油废气、煤烟和煤烟灰
柴油废气、煤烟和煤烟灰
B.饮食习惯（近1年，以下食物种类您每周摄入的频度和占比是）
*
22.
新鲜蔬菜和水果摄入情况
每天
每周4-6天
每周2-3天
每周1天及以下
摄入频度
摄入频度
*
23.
新鲜蔬菜和水果摄入量占比（周，%）
*
24.
加工类食物（腌制、油炸、熏制等）摄入情况
每天
每周4-6天
每周2-3天
每周1天及以下
摄入频度
摄入频度
*
25.
加工类食物摄入量占比（周，%）
*
26.
肉蛋奶类摄入情况
每天
每周4-6天
每周2-3天
每周1天及以下
摄入频度
摄入频度
*
27.
肉蛋奶类摄入量占比（周，%）
*
28.
碳水（米、面粉等）摄入情况
每天
每周4-6天
每周2-3天
每周1天及以下
摄入频度
摄入频度
*
29.
碳水摄入量占比（周，%）
*
30.
您的口味偏好
偏咸
适中
偏淡
*
31.
您喜欢食用食物或饮品的温度是？
低于常温
常温（室温）
烫
滚烫
C.生活环境、方式和习惯
*
32.
您本人是否做饭？
否
是
*
33.
您家做饭时是否会使用抽油烟机？
从不
偶尔
经常
总是
*
34.
您家做饭时是否会开窗通风？
从不
偶尔
经常
总是
35.
您做饭时间多久：
年
月
*
*
36.
您平均每周做几次饭？
*
37.
您是否吸烟（每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟）？
否，从不吸
是，目前仍在吸
以前吸，目前已戒烟
*
38.
开始吸烟年龄（周岁）
*
39.
如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1两烟叶≈50支卷烟）？
40.
如果您仍在吸烟或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸烟多久：
年
月
*
41.
如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多久：
年
月
*
42.
您是否与吸烟的家人共同生活≥20年？
否
是
43.
该家人目前是否戒烟？
否
是
*
44.
如果是，该家人是否戒烟不足15年？
否
是
*
45.
该家人平均每天吸烟多少支？
*
46.
扣除戒烟年数，该家人共吸烟多少年？
47.
您是否与吸烟的同事同室工作≥20年？
否
是
*
48.
该同事目前是否戒烟？
否
是
*
49.
如果是，该同事是否戒烟不足15年？
否
是
*
50.
该同事平均每天吸烟多少支？
*
51.
扣除戒烟年数，该同事共吸烟多少年？
*
52.
您是否饮酒？（每周至少1次，持续1年以上）
否
是
若是，请填写下表（啤酒 750毫升相当于一两白酒；葡萄酒或黄酒（约200毫升）相当于一两白酒）
*
53.
啤酒饮用情况
每周饮酒次数（次）
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（毫升／次）
每次饮酒量（毫升／次）
饮酒年限（年）
饮酒年限（年）
*
54.
低度白酒＜40度饮用情况
每周饮酒次数（次）
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（两／次）
每次饮酒量（两／次）
饮酒年限（年）
饮酒年限（年）
*
55.
高度白酒≥40度饮用情况
每周饮酒次数（次）
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（两／次）
每次饮酒量（两／次）
饮酒年限（年）
饮酒年限（年）
*
56.
葡萄酒／黄酒饮用情况
每周饮酒次数（次）
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（毫升／次）
每次饮酒量（毫升／次）
饮酒年限（年）
饮酒年限（年）
*
57.
米酒饮用情况
每周饮酒次数（次）
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（毫升／次）
每次饮酒量（毫升／次）
饮酒年限（年）
饮酒年限（年）
*
58.
您是否经常参加体育锻炼（经常是指平均每周3次以上，每次超过30分钟）？
否
是
D.既往史（您是否有下述疾病病史（经正规医疗机构明确诊断）？）
*
59.
您是否曾被确诊患有任何癌症？
否
是
*
60.
您是否患有慢性呼吸系统疾病？
否
是
*
61.
若是，请选择患有慢性呼吸系统疾病的名称
否
是
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
肺气肿
肺气肿
矽肺或尘肺
矽肺或尘肺
肺结核
肺结核
其他
其他
*
62.
其他慢性呼吸系统疾病，请注明
*
63.
如果您患有肺结核，是否已经痊愈≥2年？
否
是
*
64.
您是否患有上消化道系统疾病？
否
是
*
65.
若是，请选择患有上消化道系统疾病的名称
否
是
食管上皮内瘤变
食管上皮内瘤变
慢性萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎
肥厚性胃炎
肥厚性胃炎
胃息肉
胃息肉
手术后残胃
手术后残胃
胃黏膜上皮内瘤变
胃黏膜上皮内瘤变
胃肠上皮化生
胃肠上皮化生
其他
其他
*
66.
其他上消化道系统疾病，请注明
*
67.
您是否被确诊患有食管高级别上皮内瘤变？
否
是
*
68.
您是否被确诊患有胃高级别上皮内瘤变？
否
是
*
69.
您是否患有肝脏疾病？
否
是
*
70.
若是，请选择患有肝脏疾病的名称
否
是
慢性乙型肝炎
慢性乙型肝炎
慢性丙型肝炎
慢性丙型肝炎
肝硬化
肝硬化
其他
其他
*
71.
其他肝脏疾病，请注明
*
72.
您是否患有肠道疾病？
否
是
*
73.
若是，请选择患有肠道疾病的名称
否
是
结直肠息肉
结直肠息肉
林奇氏综合征
林奇氏综合征
炎症性肠病（克罗恩肠病，溃疡性结肠炎等）
炎症性肠病（克罗恩肠病，溃疡性结肠炎等）
其他
其他
*
74.
其他肠道疾病，请注明
*
75.
您的一级亲属（包括父母、亲兄弟姐妹及子女）是否有患有家族性腺瘤性息肉病？
否
是
*
76.
您是否患有以下疾病？
否
是
高血压
高血压
高血脂症
高血脂症
糖尿病
糖尿病
心血管疾病（包括冠心病、心衰、中风、周围血管疾病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病）
心血管疾病（包括冠心病、心衰、中风、周围血管疾病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病）
E.恶性肿瘤家族史
77.
您家是否有人患肿瘤？
否
是
*
78.
若是，请填写肿瘤家族史信息
亲属关系（一级亲属：01＝母亲 02＝父亲 03＝姐妹 04＝兄弟 05＝子女；二级亲属：06＝祖父母 07＝外祖父母 08＝叔伯姑 09＝舅姨；三级亲属：10＝堂兄弟姐妹 11＝表兄弟姐妹 99＝其他）
亲属关系（一级亲属：01＝母亲 02＝父亲 03＝姐妹 04＝兄弟 05＝子女；二级亲属：06＝祖父母 07＝外祖父母 08＝叔伯姑 09＝舅姨；三级亲属：10＝堂兄弟姐妹 11＝表兄弟姐妹 99＝其他）
肿瘤名称
肿瘤名称
患病年龄（周岁）
患病年龄（周岁）
Y．既往用药史（过去1年中）
*
79.
过去1年中，您是否服用阿司匹林或阿司匹林类药物？
否
是
*
80.
您的阿司匹林或阿司匹林类药物使用频率
每月少于2片
每月2-3片
每周1片
每周2片
每周3-4片
每天1片
每天2片以上（含2片）
*
81.
您使用的阿司匹林或阿司匹林类药物规格是
25mg／片
50mg／片
75mg／片
100mg／片
300mg／片
500mg／片
W.女性生理和生育（仅女性受访者填写）
*
82.
您的首次月经年龄是（周岁）
*
83.
您是否已绝经？
否
是
*
84.
若是，停经年龄（周岁）
*
85.
您是否使用激素替代治疗？
否
是，仅雌激素（如更宝芬、补佳乐、协坤、维尼安、更乐、倍美力、得美素、欧适可、松奇、康美华、尼尔雌醇等）
是，雌孕激素联合（如诺康律、诺更宁、克龄蒙、倍美安、倍美盈等）
*
86.
若是，使用年数（半年填0.5）
*
87.
您是否生育过（包括自然分娩和剖腹产，不包括流产或死胎等）？
否
是
*
88.
若是，首次生育年龄是（周岁）
89.
您是否曾经流产过？
否
是
*
90.
若是，请填写流产情况
自然流产次数
自然流产次数
人工流产次数
人工流产次数
*
91.
您是否有哺乳史？
否
是
*
92.
若是，累计哺乳月数（不足1月按1月计）
*
93.
您是否曾有乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史？
否
是
*
94.
若是，请注明次数
*
95.
您是否有一级亲属（母亲、姐妹及子女）曾患乳腺癌？
否
是
*
96.
您是否有二级亲属（祖母、外祖母及姑姨）曾患乳腺癌？
否
是
*
97.
若是，请注明人数
*
98.
您是否有二级亲属（祖母、外祖母及姑姨）50岁前曾患卵巢癌？
否
是
*
99.
若是，请注明人数
100.
您是否接受过胸部放疗？
否
是
*
101.
如果您确认A-W项的所有问题填选真实准确，请签名
*
102.
调查日期
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