脑卒中偏瘫患者康复护理干预后日常生活活动能力恢复现状调查表

尊敬的患者：

您好！本问卷通过探讨脑卒中偏瘫患者康复护理干预后日常生活活动能力恢复现状及影响因素分析，以便于更好地提高患者的日常生活活动能力。请您根据自己的实际情况准确填写，选择相应的选项。您所填写的信息调查者都将严格保密，研究结果只会以汇总形式的数据体现，不会泄露您的任何隐私。十分感谢您的支持和配合！

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1.您的性别：

男

女

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3.偏瘫侧别：

左侧

右侧

双侧

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4.您的康复进行时长：

＜1个月

1-3个月

3-6个月

＞6个月

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5.您是否有其他合并症：

是

否

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6.每周康复训练频率及单次训练时长

一周＜3次，单次1h

一周3-5次，单次1h

一周＞5次，单次1h

第二部分改良巴氏指数评定表

请您选择与您在康复护理干预后日常生活活动能力恢复现状相符的选项：得分越高代表恢复状况越好。

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1.大便

0=失禁或昏迷

5=偶尔失禁(每周＜1次)

10=能控制

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2.小便

0=失禁或昏迷或需由他人导尿

5=偶尔失禁(每24小时＜1次，每周>1次)

10=能控制

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3.修饰

0=需帮助

5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

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4.用厕

0＝依赖别人

5＝需部分帮助

10＝自理

*

5.吃饭

0=依赖别人

5=需部分帮助(夹饭、盛饭、切面包)

10=全面自理

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6.转移(床-椅）

0=完全依赖别人，不能坐

5=需大量帮助(2人)能坐

10=需少量帮助(1人)或指导

15=自理

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7.活动(步行)(在病房及其周围，不包括走远路）

0＝不能步行

5=在轮椅上独立行动

10=需1人帮助步行(体力或语言指导)

15=独立步行(可用辅助器)

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8.穿衣

0=依赖

5=需一半帮助

10=自理(系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋)

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9.上楼梯(上下一段楼梯，用手杖也算独立）

0=不能

5=需帮助(体力或语言指导)

10＝自理

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10.洗澡

0=依赖

5=自理

第三部分社会支持评定量表

下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写，感谢您的合作。

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1.您有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友:

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

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2.近一年来您:

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

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3.您和邻居：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

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4.您和同事：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

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5.从家庭成员得到的支持和照顾:

	无	极少	一般	全力支持
夫妻(恋人)
夫妻(恋人)
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子等)
其他成员(如嫂子等)

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8.您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉讼

只向关系极为密切的1-2个人诉讼

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解

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9.您遇到烦恼时的求助方式：

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

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10.对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

问卷星提供技术支持

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