社区老人居家安全调查问卷

含AI生成内容
尊敬的社区老年居民：您好！为了解社区老人居家安全状况，以便提供更有针对性的安全支持和服务，我们特组织本次问卷调查。请您根据实际情况填写，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
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1.
您的年龄段
10-15岁
16-20岁
21-25岁
27-31岁
32及以上
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2.
您老人目前的居住情况
独自居住
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
其他
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3.
您家中安装了哪些安全设施【最少选择1项】
防滑地板/防滑垫
扶手（卫生间、走廊等）
烟雾报警器
燃气泄漏报警器
紧急呼叫设备
感应夜灯
灭火器
其他，请填写
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4.
您认为家中以下区域存在安全隐患的程度
无隐患轻微隐患中等隐患较大隐患严重隐患
客厅
客厅
卧室
卧室
厨房
厨房
卫生间
卫生间
阳台
阳台
走廊/通道
走廊/通道
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5.
过去一年中，您老人在家中是否发生过意外跌倒
未发生过
发生过1次
发生过2次
发生过3次及以上
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6.
您使用家用电器时是否遇到过故障或安全问题
从未遇到
偶尔遇到
经常遇到
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7.
您对家中以下方面安全状况的满意度
非常不满意不满意一般满意非常满意
用电安全
用电安全
用气安全
用气安全
消防安全
消防安全
门窗安全
门窗安全
地面防滑
地面防滑
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8.
您希望社区提供哪些居家安全相关服务【多选题】
安全知识讲座
居家安全隐患排查
安全设施安装指导
紧急救援服务介绍
老年人辅具使用培训
其他，请填写
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9.
您认为目前居家生活中还存在哪些安全问题需要改善？
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10.
对于提升社区老人居家安全水平，您有什么其他建议或意见？
问卷星提供技术支持
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