球囊扩张术后恢复质量影响因素调查问卷
问卷说明
亲爱的患者朋友：
您好！
本问卷旨在研究支气管结核患者球囊扩张术后的恢复质量及其影响因素，所有数据仅用于科研分析，严格保密，请您放心填写。
填写说明：
1. 请您根据实际情况，在选项前打“√”或在横线处填写具体信息。
2. 问卷内容包含基本信息、营养状况、临床特征、及治疗记录，填写时间约5-8分钟。
3. 请您独立完成填写，如有疑问可随时向现场医护人员咨询。
感谢您的支持与配合！
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球囊扩张术后恢复质量影响因素调查问卷
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*
1.
性别：
男
女
2.
年龄：
周岁
*
3.
身高：
cm 体重：
kg
*
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
*
5.
您目前从事的职业：
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
*
6.
吸烟史
无
有
*
7.
饮酒史
无
有
*
8.
婚姻
未婚
已婚
丧偶
离异
*
9.
请选择民族
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
10.
居住地
农村
县城
市区
*
11.
居住形式
独居
与家人同住
*
12.
医疗费用支付方式
城乡居民医保
职工医保
其他
*
13.
每周运动次数
0次
1-2次
3-4次
≥5次
*
14.
睡眠情况
良好（每日睡眠≥7小时，无失眠/易醒）
一般（每日睡眠5-7小时，偶尔失眠）
较差（每日睡眠＜5小时，频繁失眠/易醒）
*
15.
既往病史（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病
无
其他
*
16.
肺部病灶单侧/双侧：
单侧单叶
单侧多叶
双侧单叶
双侧多叶
17.
病灶累及肺段数量：
个
*
*
18.
气道狭窄部位：
主支气管
叶支气管
段支气管
亚段支气管
*
19.
气道狭窄程度：
轻度（＜50%）
中度（50%~75%）
重度（＞75%）
完全闭塞
20.
治疗时长：
个月
*
*
21.
近期是否住院治疗：（住院次数：______ 次，最近1次住院时长：______ 天）
否
是
*
22.
日常活动气短情况：
无气短
剧烈活动气短
日常活动气短
静息状态气短
*
23.
咳嗽频率：
无咳嗽
偶尔咳嗽（＜1次/天）
频繁咳嗽（≥1次/天）
持续性咳嗽
*
24.
咳痰情况：
无痰
少量白痰
多量白痰
黄脓痰/绿脓痰
痰中带血/咯血
*
25.
目前治疗方式（可多选）：
【多选题】
药物治疗
雾化治疗
氧疗
手术治疗
介入治疗
康复治疗
其他
*
26.
治疗后不适症状（可多选）：
【多选题】
无不适
恶心呕吐
乏力嗜睡
皮疹瘙痒
咽喉不适
其他
*
27.
服药情况
完全遵医嘱
偶尔漏服
经常漏服
自行停药
28.
肺功能检查（医生填写）：FEV₁占预计值百分比
%；FVC 占预计值百分比
%；FEV₁/FVC
%。
*
29.
近3月体重有无下降
＞3Kg
不知道
1-3Kg
无
*
30.
近3月有食欲减退、食物摄入减少等
食欲严重减退
食欲轻度减退
无这些症状
*
31.
活动能力
卧床或轮椅
能下床但不能外出
能外出活动
*
32.
近3月有无应激状态或急性疾病
否
是
*
33.
精神疾病状况
严重痴呆抑郁
轻度痴呆
没有
*
34.
小腿围是多少？（测量小腿最粗处）
小于31cm
大于等于31cm
35.
目前存在的主要不适或需求：
*
*
36.
其他需要说明的情况（水肿/卧床等）
评价对象得分
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