65岁以上老年人便秘情况调查问卷[复制]

尊敬的老年朋友：

您好！为了解老年人便秘的实际情况，帮助改进针对性的健康服务，提升大家的生活质量，我们特此开展本次匿名调查。问卷中的问题没有对错之分，请您根据自身的真实情况和感受放心填写。所有信息我们将严格保密，仅用于统计分析。您的宝贵意见对我们至关重要！

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填写说明：本问卷包含选择题和填空题。请在符合您情况的“□”内打“√”，在“____”上填写具体内容。

第一部分：基本信息

*
1.
 性别:
男
女
2.
年龄: 周岁*
3.
身高: cm 体重: kg (此信息将用于计算身体质量指数BMI)*
*
4.
文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
目前居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
第二部分:便秘状况评估
【填写前须知】:本部分所指的“便秘”，是指持续存在的排便费力、粪便干硬、排便不尽感或排便次数减少的情况。请您根据过去几个月的情况回答。
*
6.
您是否经常感到排便费力?
是
否
*
7.
您的大便是否经常干硬（比如像羊粪一样的颗粒状）?
是
否
*
8.
您平均每周排便几次?（通常，每周排便少于3次可视为排便次数减少）
少于3次
3-5次
6-7次
多于7次
*
9.
排便后，您是否经常有没排干净的感觉?
是
否
*
10.
上述这些排便不适的情况（第6-9题提到的），您大概持续有多久了?
少于6个月
6个月至1年
1年以上
*
11.
您每次上厕所排便，通常需要花多长时间?
少于5分钟
5-10分钟
10-20分钟
超过20分钟
第三部分:相关影响因素调查
A. 膳食习惯
*
12.
您每天能吃够大约一斤（500克）的蔬菜吗?
能
基本能
不能
*
13.
您每天能吃够大约半斤（250克）的水果吗?
能
基本能
不能
*
14.
您经常吃粗粮、杂豆（如燕麦、玉米、小米、红豆）或薯类（如红薯、土豆）吗?
几乎每天都吃
每周吃3-4次
偶尔吃
基本不吃
*
15.
您平时喝水（包括白开水、茶水、汤等）多吗?
多（每天能喝7-8杯）
中等（每天4-6杯）
少（每天少于3杯）

B. 生活习惯

*
16.
您平时的运动锻炼情况如何（包括散步、做家务、打太极拳等）?
基本不活动
每周活动1-2次
每周活动3-5次，每次30分钟左右
几乎每天活动，每次30分钟及以上
几乎每天活动，但每次少于30分钟
*
17.
您是否曾因为便秘问题，寻求过像“生物反馈治疗”这类专业的医疗帮助?
有
没有

C. 健康状况及用药情况

*
18.
您有定时去排便的习惯吗（比如固定在早晨起床后或饭后）?
有，而且基本能按时排
有，但经常做不到
没有固定习惯
*
19.
您是否被医生诊断过有以下慢性疾病?（可多选）【多选题】
糖尿病
脑血管病（如中风）
帕金森病
抑郁症或焦虑症
甲状腺功能减退（俗称“甲减”）
其他（请注明:）
无
*
20.
最近一段时间，您是否使用过以下帮助通便的产品?（可多选）【多选题】
开塞露
乳果糖口服液（如“杜密克”）
聚乙二醇散剂（如“福松”、“舒泰清”）
含番泻叶、大黄等成分的中成药或保健品
益生菌（如双歧杆菌、乳酸菌等）
从未使用过任何通便产品
*
21.
您目前是否正在长期服用以下可能引起便秘的药物或补充剂?（可多选）【多选题】
钙片
铁剂（补铁药）
某些止痛药（如曲马多、可待因等）
某些降压药（如“地平”类，硝苯地平等）
抗抑郁药
以上均无
不清楚（若选此项，请跳至第23题）
*
22.
（接上题） 如果“是”，您是否曾因为担心加重便秘，而自行减少过上述药物或补充剂的用量?
是
否

D. 功能状态

*
23.
您的牙齿情况怎么样，咀嚼食物有困难吗?
没有困难，什么都能吃
有点困难，但大部分食物还能吃
比较困难，主要吃软食、流食
*
24.
您进行买菜、散步等日常活动时，需要别人帮助吗?
完全不需要
偶尔需要
经常需要

第四部分：对便秘的认识与处理方法

*
25.
当感觉便秘时，您通常首先会怎么做?
自己调整饮食（如多吃蔬菜水果）
增加活动量
使用通便产品（如开塞露、通便药）
直接去看医生
先忍着，等它自己好转
*
26.
便秘问题是否对您的日常生活或心情造成了影响?
没有影响
有点影响
影响较大
影响很大

第五部分：便秘对生活的影响

*
27.
在您看来，导致您便秘的主要原因可能有哪些?（可多选）【多选题】
饮食问题（如吃得过细、喝水少）
身体活动太少
年龄大了的正常现象
其他疾病的影响
所服用药物的影响
其他（请说明:）
问卷到此结束！
再次衷心感谢您的耐心填写与支持！祝您身体健康，生活愉快！
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