VIP学员体质表（男士）

如实填写，让营养师更好的了解您的身体状态（感谢配合）
*
1.
姓名、年龄（周岁）、身高（cm）
*
2.
您目前已选择的燃脂套餐
5盒
11盒
其他
其他辅助产品
*
3.
目前体重多少斤？短期体重想达到多少斤？
*
4.
家里目前在用的是体脂秤还是体重秤？使用了多久？
*
5.
您目前从事的职业是？
*
6.
预期的燃脂节奏
温和
快速
7.
近半年有节食过吗？目前一天几餐呢？
*
8.
您属于什么身材？
三角型（腰腹部肉多）
椭圆形（腹部 臀部圆厚）
H型（后背厚重 胖的匀称）
倒三角型（腰臀瘦 肩膀肉厚重）
*
9.
什么原因导致的肥胖？【多选题】
药物
从小遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
三餐不定
暴饮暴食
喜欢甜食
喜欢油炸食物
其他
*
10.
您是否有运动习惯？（目前频率/频次是怎样的）
*
11.
近半年是否做过身体检查
是（什么类型体检，重点列示问题部分）
否
*
12.
近半年是否做过大手术?做过什么？
是
否
其他
*
13.
您有一下病症吗？【多选题】
皮肤过敏
消化不良
易腹泻（需填写频次，一天几次）
便秘（需填写频次，几天一次）
胆囊炎
消化性溃疡/胃溃疡/急性胃炎
胆结石/肾结石
肝炎/肝硬化/酒精性脂肪肝/非酒精性脂肪肝
高血脂/高血压
尿酸高/低
贫血
糖尿病/1型糖尿病、2型糖尿病
疲倦乏力
失眠/睡眠质量差
熬夜
多梦
胰腺功能受损
甲状腺疾病
系统性红斑狼疮
酮酸中毒
其他病症需写具体
*
14.
您饮食结构偏向于荤菜（肉肉）/蔬菜【多选题】
是否为素食主义者（全素/奶素/蛋素）
需要补充的饮食说明
*
15.
您的饮食中主食、甜品占比特别高吗？
16.
您三餐的时间点是？
比如：早饭7点 午饭12点 晚饭 6点
*
17.
您目前加餐时间是？
加餐是哪一类（比如 零食/水果/甜品等）还是其他需要写具体
*
18.
您是否饮酒？【多选题】
是（一周几次）
否
*
19.
您经常饮用的饮品有哪些？【多选题】
奶茶
咖啡
茶水
其他
*
20.
您每日的饮水量是？
1000ml以下
1000ml~2000ml之间
2000ml~2500ml之间
2500ml~3000ml之间
3000ml以上
*
21.
您日常作息时间是？【多选题】
起床时间（例：7点）
午睡时间（例：12点30~1点30）
就寝时间（例：22点）
近期熬夜时间及频率（例：至凌晨4点，每周约两次）
问卷星提供技术支持
举报